Wygraj walkę z wirusami
Wygraj walkę z wirusami

Zastosowanie metod chirurgicznych w schorzeniach układu limfatycznego

Zastosowanie metod chirurgicznych w schorzeniach układu limfatycznego

Powiększenie węzłów chłonnych stanowi jedno z podstawowych zaburzeń dotyczących układu limfatycznego psów i kotów i. Nie ma jednej przyczyny tego rodzaju schorzeń, jako, że zaliczamy je do chorób wieloczynnikowych, czyli polietiologicznych:

•     zakażenie,
•     zapalenie,
•     procesy nowotworowe,
•     choroba układowa.

Zawsze powinniśmy różnicować uogólnione powiększenie węzłów od choroby ograniczonej. Rozmiary węzła nie zawsze korelują ze stopniem zaawansowania choroby. Badanie cytologiczne materiały pobranego z węzła chłonnego lub śledziony cechuje się dużą swoistością przy chorobach nowotworowych i grzybiczych, ale nie jest to bardzo czuła metoda. Zawsze powinno się ponadto wykonać więc biopsję aspiracyjną cienkoigłową i/ lub biopsję rdzeniową cienkoigłową przed podjęciem decyzji o wykonaniu biopsji węzła chłonnego, gdyż stwierdzenie obecności komórek nowotworowych lub organizmów grzybiczych po zastosowaniu mniej inwazyjnych metod pozwala unikną wykonywania bardziej zaawansowanych zabiegów.

Jeśli stwierdzimy, że powiększa się nie jeden,a grupa węzłów chłonnych, nie powinniśmy pobierać materiału z węzła podżuchwowego, ponieważ istnieje duże ryzyko wystąpienie odczynów.

U większości pacjentów wyczuć można węzły:

•     szyjne powierzchowne,
•     żuchwowe,
•     pachwinowe powierzchowne,
•     podkolanowe.

W jamie nosowej obejrzeć możemy migdałki, a w niektórych przypadkach zauważalne są także twarzowe węzły chłonne. U psów węzły chłonne:

•    szczękowe,
•    pachowe dodatkowe,
•    szyjne,
•    udowe,
•    zagardłowe

są wyczuwalne tylko wtedy, gdy ulegają powiększeniu.

U kotów węzły chłonne pachowe mogą być łatwo dostępne, nawet jeśli nie ulegają tylko umiarkowanemu powiększeniu.

Należy odnotować charakter powierzchni powiększonego węzła chłonnego oraz wrażliwość zwierzęcia na ucisk oraz manipulacje w jego obrębie. Ostremu powiększeniu węzłów chłonnych często towarzyszy bolesność, natomiast nowotwory układy limfatycznego z reguły prowadzą do powiększenia węzłów chłonnych niepowodującego bolesności. Węzły chłonne objęte przerzutami nowotworowymi lub zakażeniami grzybiczym często są ściśle związane z otaczającymi tkankami.

Naczyniaki chłonne stanowią rzadkie, łagodne nowotwory wywodzące się z włosowatych naczyń chłonnych. Są to swego rodzaju wyrośla śródbłonka, które naciekają tkanki. W ten sposób dochodzi do ucisku, który z czasem jest przyczyną martwicy i torbieli.

Zmiany mają postać chełbocących obrzęków, wywodzą się z tkanki podskórnej, nosogardzieli, okolicy zaotrzewnowej. Rozwijają się u psów w średnim wieku i starszych.

Naczyniakomięsaki chłonne to złośliwe nowotwory wywodzące się z włosowatych naczyń chłonnych. Cechują się miejscową złośliwością, natomiast przerzuty nowotworowe mogą powstawać w okolicznych węzłach, śledzionie, płucach, nerkach, szpiku kostnym. Nawet przy braku przerzutów często sugeruje się eutanazję. Zdarza się wykonywanie zabiegów chirurgicznych, jednak rokowanie jest złe, a szanse na powodzenie niewielkie.

 Z histologicznego punktu widzenia naczyniaki to głównie przestrzenie naczyniowe wyścielone komórkami śródbłonka oraz skupiska komórek układu limfatycznego rozdzielone zrębem tkanki łącznej.

Na przeglądowych zdjęciach rentgenowskich można zauważyć powiększenie węzłów chłonnych znajdujących się w jamie ciała. Radiogramy klatki piersiowej należy uważnie obejrzeć pod kątem powiększenia:

•    śródpiersiowych,
•    wnękowych,
•    mostkowych

węzłów chłonnych.

W obrazowaniu powiększonych węzłów chłonnych:

•    krezkowych,
•    żołądkowych,
•    wątrobowych

przydatna staje się ultrasonografia. U ludzie stosowano badanie dopplerowskie, a w mniejszym stopniu także ultrasonografię kontrastową, aby określić strukturę unaczynienia węzła chłonnego stanowiącą kryterium oceny stopnia złośliwości nowotworów.

Biopsja węzłów chłonnych jest stosunkowo prosta i mało kosztowna, dostarcza natomiast wielu cennych informacji. Nie istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania biopsji węzłów chłonnych. Przed wykonaniem zabiegu należy, jeśli jest taka możliwość, leczyć wszelkie poważne zaburzenia hemostazy, a także zwrócić uwagę na prawidłowe podwiązanie naczyń krwionośnych.

Wyboru węzła chłonnego, z którego pragnie się pobrać materiał, dokonuje się na podstawie zmian klinicznych. Przy uogólnionym powiększeniu węzłów preferuje się pobieranie materiału z węzłów:

•    podkolanowych,
•    pachwinowych,
•    przedłopatkowych;

biopsję wykonuje się przynajmniej z dwóch węzłów chłonnych.

Nie poleca się pozyskiwania materiały z węzłów chłonnych żuchwowych oraz zbierających chłonkę z przewodu pokarmowego, ze względu na często występujące zmiany morfologiczne w tych węzłach, wynikające z rozrostu odczynowego na skutek stałej stymulacji antygenowej.

Metody biopsyjne.

1.    Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
Zabieg można przeprowadzić wprowadzenie igły do węzła chłonnego, a następnie szybkie pociągnięcie za tłok do uzyskania 5 lub 10 ml objętości ujemnego ciśnienia w strzykawce. Inną techniką jest wielokrotne przeprowadzenie igły przez węzeł chłonny i następnie połączenie jej ze strzykawką i wydmuchnięcie materiału na sterylne szkiełko podstawowe.

Przy zastosowaniu drugiej techniki istnieje mniejsze ryzyko skażenia materiału krwią, jest to technika preferowana przy metodzie pobierania materiału ze zmian litych w śledzionie.

2.     Biopsja TryCut
Jeśli węzeł chłonny jest dostatecznie duży, można pobrać rdzeń tkankę igłą biopsyjną typu TruCut. Upewniamy się, z jakiej głębokości będzie pobierany rdzeń tkanek oraz jakie struktury znajdują się głębiej za węzłem chłonnym, aby nie uszkodzić ani nie przerwać struktur znajdujących się po jego drugiej stronie.

3.    Biopsja klinowa
Biopsję wycinkową ( klinową ) węzłów chłonnych wykonuje się wówczas, gdy usunięcie całego węzła chłonnego może być problematyczne z uwagi na jego rozmiary lub położenie.

Gojenie ran układu limfatycznego zazwyczaj przebiega bardzo szybko. Rzadko powstaje obrzęk limfatyczny po usunięciu węzła chłonnego, ponieważ powstają połączenia oboczne. Jeśli taki obrzęk się pojawi, z reguły ma charakter przejściowy, rzadko wymaga więc specjalistycznego postępowania. Długo utrzymująca się niedrożność naczyń limfatycznych prowadzi często do otwierania się lub powstawania anastomoz limfatyczno-żylnych, które stanowią alternatywną drogę przepływu chłonki.

Do wykonywania biopsji lub usunięcia węzła chłonnego nie potrzeba specjalnych narzędzi. Miąższ węzła chłonnego szyje się nićmi wchłanianymi.

Technika usunięcia węzła chłonnego.

Skórę pokrywającą węzeł chłonny przygotowuje się antyseptycznie do przeprowadzenia zabiegu. Przytrzymuje się nieruchomo węzeł chłonny jedną ręką, a następnie wykonuje cięcie skóry nad nim. Oddziela się na tępo węzeł chłonny od przylegających do niego tkanek. Naczynie krwionośne należy zazwyczaj podwiązać w niewielkiej odległości od wnęki węzła, a by zapobiec krwotokowi pooperacyjnemu. Należy ostrożnie obchodzić się z węzłem chłonnym, aby go nie uszkodzić i nie zniszczyć jego struktury tkankowej. Węzeł przecina się na kilka kawałków, które stanowią próbki materiały do tlenowych i beztlenowych posiewów bakteriologicznych, grzybiczych, badania cytologicznego, badania histopatologicznego. Przygotowuje się preparaty odciskowe po wcześniejszym wysuszeniu powierzchni cięcia węzła, następnie przyciskając fragment węzła delikatnie do powierzchni szkiełka podstawowego przed włożeniem wycinka do formaliny.

Pacjentów po zabiegu usunięcia węzła chłonnego należy obserwować pod kątem występowania obrzęku w okolicy rany pooperacyjnej. Obrzęk związany jest na ogół z powstawaniem krwiaka wskutek niedokładnego zamknięcia naczyń krwionośnych lub gromadzenia się płynu surowiczego, jeśli nie zamknięto pustej przestrzeni pomiędzy tkankami.

Manipulacje przy guzie nowotworowym podczas wykonywania biopsji mogą prowadzić do przejściowego powiększenia liczby komórek nowotworowych w naczyniach układu chłonnego i krwionośnego. Stwierdzenie obecności komórek nowotworowych w miąższu węzła chłonnego oznacza jednak, ze proces nowotworowy ma charakter rozsiany lub, że powstały już przerzuty nowotworowe.

Zawsze należy brać pod uwagę wiek i kondycję fizyczną pacjenta. Powiększenia węzłów chłonnych można się spodziewać u młodych zwierząt jako elementu prawidłowej reakcji układu immunologicznego. W miarę rozwoju zwierzęcia węzły chłonne z reguły zmniejszają się, przez co niekiedy stają się prawie niewyczuwalne podczas badania. Węzły chłonne mogą stać się bardziej wyraźne wskutek utraty otaczającej je tkanki tłuszczowej u pacjentów wyniszczonych.


Bibliografia:
„Chirurgia małych zwierząt” T.W. Fossum




Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).