Narzędia-Weterynaryjne.pl
Narzędia-Weterynaryjne.pl

Wybrane zabiegi wykonywane na układzie moczowym, Cz. 1

Trochę anatomii

Nerka mięsożernych jest kształtu fasolowatego. Ulega ona dużym wahaniom pod względem wielkości i ciężaru. U psów występuje znaczne zróżnicowanie w zakresie wielkości. Przeciętna masa nerki psa wynosi 40-60 g. W większości przypadków nerka lewa jest cięższa od prawej. Nieznaczna asymetria dotyczy również topografii nerek. Nerki kota ze względu na jego większą stabilizację wielkościową nie wykazują takich wahań w zakresie wielkości i masy, jak nerki psa, przy czym są one stosunkowo duże. Zachowując fasolowaty kształt mają powierzchnię grzbietową nieco spłaszczoną.

Obydwie nerki są macalne przez powłoki brzuszne. Torebka tłuszczowa mięsożernych reaguje na stan odżywienia zwierząt. Jest ona szczególnie silnie rozwinięta koło wnęki i doogonowego końca nerki. Brak jej lub jest słabo wykształcona na powierzchni dobrzusznej nerek. Widoczna na przekroju kora nerki oraz rdzeń są wyraźnie zróżnicowane.

Miedniczka nerkowa jest dostosowana kształtem do pojedynczej brodawki nerkowej wraz z ułożonymi po jej bokach brodawkami, dlatego obok ośrodkowej przestrzeni miedniczki, do której sterczy wspólna brodawka istnieją po jej bokach kieszonkowa te zachyłki miedniczki, wkraczające między dwie sąsiadujące ze sobą brodawki rzekome.

Pęcherz moczowy charakteryzuje się tym, że niezależnie od stanu wypełnienia wystaje z jamy miednicy do jamy brzusznej. Tylko szyjka pęcherza leży w jamie miednicy. Z kolei pęcherz moczowy należy do narządów, których nie przykrywa sieć większa.

Cewka moczowa samicza ma grubą mięśniówkę okrężną przy niekompletnej warstwie podłużnej zewnętrznej i ciągłej warstwie podłużnej wewnętrznej. Warstwa okrężna łącznie z mięśniem cewkowym, który jest poprzecznie prążkowany, tworzy mięsień zwieracz cewki moczowej.

Metody chirurgiczne.

Dojście do nerek uzyskuje się przez cięcie powłok brzusznych w linii pośrodkowej od wyrostka mieczykowatego mostka do pępka. Jeśli zachodzi konieczność przecięcia moczowodu w jego dalszej części lub wykonania cięcia ściany pęcherza moczowego, cięcie powłok brzusznych powinno przebiegać do spojenia łonowego.

Prawą nerkę uwidacznia się poprzez uniesienie dwunastnicy i przesunięcie pozostałych pętli jelita cienkiego na lewą stronę ciała pacjenta. Aby uwidocznić lewą nerkę należy unieść krezkę okrężnicy, tak aby jelito cienkie znalazło się po prawej stronie ciała pacjenta. Nerkę można oddzielić od pozostałych narządów jamy brzusznej przy użyciu nawilżonych gazików.

Biopsja nerek.

Wskazaniem do wykonania biopsji nerek może być potrzeba rozpoznania przyczyny:

•    ONN,
•    procesów naciekowych w nerce,
•    krwiomoczu,
•    białkomoczu.

 Biopsję przeprowadza się śródoperacyjnie lub metodą przezskórną pod kontrolą USG, laparoskopowo lub ręcznie - po wykonaniu małego nacięcia w powłokach brzusznych.

Należy unikać wykonywania biopsji przezskórnej u pacjentów:

•    ze skazą krwotoczną,
•    dużymi torbielami wewnątrznerkowymi,
•    ropniami okołonerkowymi,
•    uropatią z powodu niedrożności.

Podawanie płynów przed zabiegiem, w jego trakcie i przez krótki czas po nim w sposób podtrzymujący nieznaczną diurezę może zmniejszać ilość wytwarzających się w miedniczce nerkowej skrzepów krwi, mogących prowadzić do powstania wodonercza.

Biopsja laparoskopowa.


Laparoskopową biopsję nerki wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Zazwyczaj przeprowadza się ją wówczas, gdy zachodzi konieczność pobrania materiału z innych narządów:

•    wątroba,
•    trzustka,

i jest to podstawowe wskazanie do wykonania laparoskopii. Jeśli podstawowym celem przeprowadzenia zabiegu jest pobranie materiału z nerek, wykonuje się biopsję pod kontrolą USG.

Biopsja chirurgiczna.

Biopsję chirurgiczną można przeprowadzić, korzystając z automatycznego instrumentu biopsyjnego lub urządzenia ręcznego. Urządzenia sprężynowe są wygodniejsze niż urządzenia ręczne i można je obsługiwać jedną ręką. Pobranie wycinka klinowego umożliwia uzyskanie większej próbki niż wykorzystanie igieł czy pistoletów biopsyjnych. Niezależnie od stosowanej techniki, należy pamiętać, aby pobrać odpowiednią ilość materiału z kory nerki.

Nefrektomia.

Wskazania do wykonania nefrektomii obejmują:

•    nowotwory nerek,
•    poważny uraz nerki powodujący niekontrolowany krwotok lub wyciekanie moczu,
•    odmiedniczkowe zapalenie nerek niepoddające się leczeniu farmakologicznemu,
•    wodonercze,
•    nieprawidłowości w budowie moczowodu, których nie można leczyć chirurgicznie.

Przed przystąpieniem do zabiegu usunięcia nerki należy określić funkcjonalność drugiej nerki poprzez oznaczenie filtracji kłębuszkowej, jeśli to możliwe. Urogram wydzielniczy nie jest obojętny dla organizmu i może wywołać niewydolność nerek ze skąpomoczem lub bezmoczem u pacjentów z nieznaczną lub umiarkowaną chorobą nerek. Jeśli przeprowadza się urogram wydzielniczy, należy stosować małe ilości środka cieniującego oraz utrzymywać prawidłową perfuzję nerek w trakcie i po zabiegu. Przy obustronnej dysfunkcji nerek rokowanie często jest ostrożne. Przy podejrzeniu nowotworu nerki należy wykonać zdjęcie RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz badanie USG, aby wykluczyć istnienie przerzutów nowotworowych, w tym przerzutów do drugiej nerki. Należy zawsze zlokalizować przeciwległy moczowód, aby przypadkowo nie przeciąć go, działanie to ma szczególne znaczenie przy usuwaniu rozległych nowotworów.

Częściowa nefrektomia.

Niekiedy wskazane bywa wykonanie częściowej nefrektomii, np. przy ogniskowych zmianach w nerce; szczególnie wówczas, gdy konieczne jest optymalne zachowanie funkcji nerek przy obustronnym upośledzeniu czynnościowym tych narządów. W większości przypadków jednak przeprowadza się całkowitą nefrektomię, ponieważ jest prostsza i niesie za sobą mniejsze ryzyko wystąpienia krwotoku po zabiegu. Jeśli wykonuje się częściową nefrektomię, należy unikać elektrokoagulacji naczyń krwionośnych, ponieważ powoduje to rozległe uszkodzenia miąższu.

Nie należy przeprowadzać częściowej nefrektomii u pacjentów z istotnymi klinicznie zaburzeniami krzepnięcia; po tym zabiegu może dochodzić do nadmiernej utraty krwi.

Nefrotomia


Nefrotomię przeprowadza się zazwyczaj w celu usunięcia kamieni nerkowych tkwiących w miedniczce nerkowej, ale także w celu dokonania oględzin miedniczki pod kątem obecności nowotworów oraz ustalenia przyczyn krwiomoczu. Nie powinno się jej u pacjentów z zaawansowanym wodonerczem, ponieważ warstwa miąższu nerki może być niewystarczająco obfita, aby zamknąć cięcie w sposób uniemożliwiający pooperacyjne wyciekanie moczu. Co więcej, zabieg nefrotomii może na pewien czas zmniejszać wydolność nerki o 25-50%.

Nefrotomię można przeprowadzić poprzez przecięcie nerki lub zastosowanie odstępu miedzy segmentowego, który polega na przeprowadzeniu płaszczyzny cięcia w linii podążającej za kierunkiem przebiegu ostatnich odgałęzień przedniej i tylnej tętnicy nerkowej. Nie przecina się wówczas tętnic międzypłatowych, co teoretycznie powinno minimalizować niszczenie nefronów. Ostatnie badania wykazały, że żadna z tych metod nie wpływa na GFR u psów.

Nacięcia w nerce można zamykać bez zakładania szwów lub poprzez założenie zatopionych w miąższu poziomych szwów materacowych. To drugie rozwiązanie może jednak spowodować:

•    zwiększony ucisk na naczynia krwionośne,
•    martwicę z ucisku,
•    zawał nerki,
•    krwawienie pooperacyjne.

Pielolitotomia

Pielolitotomię wykonuje się, aby usunąć kamienie nerkowe, jeśli doszło do znacznego poszerzenia bliższej części moczowodu i miedniczki nerkowej. Stosując ten zabieg unika się uszkodzenia miąższu nerki, jakie ma miejsce Orzy nefrotomii. Pielototomia jest niezwykle trudna do przeprowadzenia, jeśli moczowód nie jest poszerzony.

Ureterotomia.

Ureterotomię wykonuje się sporadycznie w celu usunięcia Kameni powodujących niedrożność moczowodu. Zabieg ten związany jest z ryzykiem pooperacyjnego wyciekania moczu i wytworzenia zwężenia, dlatego należy przeprowadzać go bardzo starannie. Jeśli kamienie fosforanowo-amonowo-magnezowe nie doprowadziły do niedrożności moczowodu, można podjąć próbę ich rozpuszczenia przez zastosowanie odpowiedniej diety. Usunięcie kamieni jest jednak wskazane wówczas, gdy powodują one niedrożność lub gdy jest ona prawdopodobna. W zależności od rozmiarów ciała pacjenta, możliwe bywa usunięcie kamieni za pomocą uretroskopu. Kamienie znajdujące się w dalszej części moczowodu można spłukać lub przeciągnąć do pęcherza moczowego przez wykonanie cystotomii, dzięki czemu uniknie się zabiegu ureterotomii. Błona śluzowa moczowodu co prawda regeneruje się na założonym stencie, jeśli nie doszło do jej całkowitego zniszczenia, ale stosowanie stentów jest kontrowersyjne, ponieważ sprzyjają one wytworzeniu zwężeń i zakażeniom.

Neureterostomia

Neureterostomia jest zabiegiem wykonywanym w przypadkach istnienie wenątrzściennych ekotopowych moczowodów. Niektóre ekotopowe moczowody całkowicie omijają pęcherz moczowy, jednak większość z nich przebiega pod błoną śluzową pęcherza, zanim połączą się ujściem z cewką moczową lub pochwą.

Ureteroneocystostomia


Ureteroneocystostomię wykonuje się w przypadkach istnienia ekotopowych moczowodów omijających światło pęcherza moczowego oraz w celu naprawy moczowodów, które uległy przerwaniu w pobliżu pęcherza, a następnie na nowo umieszcza się ją w świetle pęcherza moczowego.




Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).