Przepuklina rozworu przełykowego występuje wtedy, gdy brzuszna część przełyku , wpust żołądka, a czasami część dna żołądka przechodzi przez rozwór przełykowy do doogonowej części śródpiersia, dogłowowo w stosunku do przepony.
Przepukliny rozworu przełykowego są spowodowane wrodzonymi zaburzeniami rozwojowymi tej okolicy, co sprzyja dogłowowemu przemieszczaniu brzusznej części przełyku i żołądka. Więzadło przeponowo-przełykowe ulega rozluźnieniu i rozciągnięciu, umożliwiając przejście połączenia żołądkowo- przełykowego do głowowej części śródpiersia przez rozwór przełykowy. Nieprawidłowe położenie lub brak sił wspomagających działanie zwieracza żołądkowo – przełykowego zmniejsza ciśnienie wywierana przez zwieracz , co prowadzi do powstania refluksu żołądkowo- przełykowego. Cofanie treści żołądka wywołuje zapalenie i poszerzenie przełyku odpowiedzialne za większość objawów klinicznych. Przepuklina rozworu przełykowego może być czasem skutkiem urazu oraz współwystępować z nasilonymi zaburzeniami oddychania. Uraz powoduje niekiedy uszkodzenie nerwów przeponowych oraz mięśni , co prowadzi do rozluźnienia wpustu i powstania przepukliny. U pacjentów z obturacją górnych dróg oddechowych zmniejszenie ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej podczas wykonywania wdechów może teoretycznie spowodować refluks przełykowy i przepuklinę. Przepuklina rozworu przełykowego może mieć związek z tężcem.
W przypadku przepukliny rozworu przełykowego , żołądek często wślizguje i wyślizguje się z klatki piersiowej . Gdy przepuklina jest wystarczająco duża , przemieszczeniu do klatki piersiowej mogą ulec inne trzewia jamy brzusznej. Opisano różne typy nieprawidłowości rozworu przełykowego. U pacjentów z wślizgową lub osiową przepukliną rozworową , połączenie żołądkowo- przełykowe zwykle znajduje się w obrębie klatki piersiowej . U pacjentów z przepuklinami około przełykowymi lub wślizgowymi przepuklinami rozworu przełykowego, połączenie żołądkowo-przełykowe zazwyczaj znajduje się w prawidłowej pozycji , a dno żołądka lub inne narządu trzewne jamy brzusznej przechodzą przez rozwór do klatki piersiowej. Niektóre przepukliny przełykowe są połączeniem przepuklin wślizgowych i około przełykowych z przemieszczeniem zarówno połączenia żołądkowo-przełykowego, jak i dna żołądka.
Jak rozpoznać schorzenie na podstawie obrazu klinicznego?
Przepukliny przełykowe mogą występować u różnych ras psów i kotów , ale osobniki płci męskiej rasy Shar-pei oraz buldog angielski charakteryzują się większą predyspozycją do wystąpienia tego zaburzenia. Większość zwierząt z objawami klinicznymi wrodzonej przepukliny ma dolegliwości przed ukończeniem 1 roku życia, ale rozpoznanie choroby może nastąpić później. Objawy u pacjentów z przepuklinami wrodzonymi mogą się rozwinąć w każdym wieku.
Badanie podmiotowe.
Głównym objawem przepukliny jest ulewanie , aczkolwiek wielu pacjentów nie wykazuje żadnych objawów. Do innych objawów należą wymioty , nadmierne wydzielanie śliny, dysfagia, zaburzenia oddychania, fusowate wymioty, jadłowstręt oraz zmniejszenie masy ciała. Mogą także wystąpić : ciężka duszność oraz uraz.
Badanie przedmiotowe.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się wychudzenie pacjentów. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, osłuchowo nad polami płucnymi można stwierdzić nieprawidłowe szmery oddechowe.
Badanie obrazowe.
Na przeglądowym RTG piersiowej przepukliny rozworu przełykowego obserwujemy masy tkanek miękkich lub tkanek wypełnionych powietrzem, znajdujących się blisko rozworu przełykowego w dogłowowo-grzebietowej części klatki piersiowej. W przypadku przepuklin wślizgowych do ustalenia rozpoznania czasem jest konieczne wykonanie kilku zdjęć radiologicznych, ponieważ przepukliny te występują okresowo. Przepukliny przemijające szczególnie często występują u kotów. Obecność gazu w treści przepukliny może świadczyć o przedostaniu się do niej żołądka. Może występować poszerzenie przełyku i zapalenie płuc. Badanie rentgenowskie przełyku z kontrastem powinno wykazać obecność połączenia żołądkowo-przełykowego oraz fałdów żołądka , dogłowowo w stosunku do rozworu. Czasem można stwierdzić obecność zwężenia. Badanie fluoroskopowe może ukazać zmniejszona perystaltykę, opóźnione opróżnianie przełyku z treści pokarmowej oraz refluks żołądkowo-przełykowy. Usunięcie powłok brzusznych podczas badania fluoroskopowego pomaga w rozpoznaniu przepukliny. Endoskopowe badanie przełyku pozwala stwierdzić obecność przepukliny oraz zapalenia przełyku , nadżerek błony śluzowej, refluksu żołądkowego oraz zwężeń. Czasem rozpoznaje się śluzówkę żołądka na poziomie klatki piersiowej. Niektóre przepukliny rozworu przełykowego występują okresowo (wślizgowo) i wymagają wykonania wielu badań radiologicznych i fluoroskopowych . Nie należy mylić przepuklin rozworu z przepuklinami przeponowymi otrzewnowo-osierdziowymi lub urazowymi , które czasami posiadają podobny wygląd w badaniu radiologicznym. Przepukliny umiejscowione są w płaszczyźnie doogonowej części śródpiersia.
Badania laboratoryjne.
Badanie morfologiczne i biochemiczne krwi są niespecyficzne dla tego zaburzenia.
Rozpoznanie różnicowe.
Do możliwych przyczyn ulewania należą:
· zwężenia przełyku,
· nowotwory,
· zmiany pozaprzełykowe
· pierścień naczyniowy
· ciała obce
· perforacja,
· zapalenie przełyku,
· wgłobienie przełyku,
· uchyłki przełyku,
· przełyk olbrzymi.
Postępowanie chirurgiczne.
Zwierzęta z przepukliną odnoszą korzyści z leczenia zachowawczego refluksu żołądkowo-przełykowego i zapalenia przełyku, ale u młodych osobników z wrodzoną postacią choroby i widocznymi objawami , które nie odpowiadają na leczenie zachowawcze przez 30 dni, zaleca się wykonanie zabiegu chirurgicznego. Istnieje kilka metod leczenia operacyjnego przepuklin rozworu przełykowego. Do opisanych poniżej metod należy zmniejszenie wielkości rozworu przepony i sfałdowanie przełyku, przyszycie przełyku oraz przyszycie dna żołądka po lewej stronie. Przyszycie żołądka jest najważniejszym elementem w korekcji przepukliny . Niewielkie przemieszczenie końca przełyku w stronę doogonową w połączeniu z gastropeksją zwiększa nacisk na połączenie żołądkowo-jelitowe, co sprzyja ustąpieniu refluksu. W razie wystąpienia ciężkiego zapalenia przełyku lub konieczności wstrzymania karmienia drogą doustną przez kilka dni , założenie rurki gastrostomijnej umożliwia wczesne wdrożenie żywienia bez podrażnienia przełyku. Niektórzy chirurdzy zamiast wymienionych wyżej metod wykonują zabiegi zwiększające siłę działania zwieracza przełyku, takie jak fundoplikacja Nissena. Fundoplikacja lub inne metody antyrefluksowe są wskazane tylko u pacjentów z objawami refluksu żołądkowo-przełykowego. U psów i kotów nie wykazano związku pierwotnego upośledzenia działania dolnego zwieracza przełyku z przepukliną przeponową, dlatego zabiegi antyrefluksowe nie są rutynowo wykonywane.
Postępowanie przedoperacyjne.
Refluksowe zapalenie przełyku i zachłystowe zapalenie płuc powinny być poddane leczeniu przed przystąpieniem do znieczulenia. Zwierzęta karmi się często i podaje im niewielkie objętości karmy z dużą zawartością białka i ubogą w tłuszcze. Przy przełyku olbrzymim odżywianie chorych zwierząt w pozycji stojącej może spowodować zmniejszenie ulewania.
Znieczulenie.
W przypadku wystąpienia odmy jako powikłania po zabiegach dotyczących rozworu przełykowego, konieczne może być zastosowanie wentylacji dodatnim ciśnieniem oddechowym. U tych pacjentów nie należy stosować podtlenku azotu. Ujemne ciśnienie w klatce piersiowej zostaje przywrócone w wyniku wykonania torakocentezy lub założenia drenu do jamy opłucnowej po zakończeniu zabiegu przepukliny.
Anatomia.
Rozwór przełykowy jest jednym z trzech otworów w przeponie. Położony jest bardziej centralnie w stosunku do otworu żyły głównej i rozworu aorty. Przełyk przechodzi przez otwór przełykowy wraz z leżącymi wzdłuż niego pniami nerwów błędnych i naczyń przełykowych. Rozwór przełykowy jest otoczony przez więzadło przeponowo-przełykowe, zgrubienie włókien kolagenowych, które w przepuklinach rozworu są osłabione i rozciągnięte. Końcowe 1-2 cm przełyku powinno się znajdować w obrębie jamy brzusznej doogonowo w stosunku do przepony. Połączenie przełykowo-żołądkowe i zwieracz przełykowo-żołądkowy, znajdujące się w jamie brzusznej , regulują pasaż pokarmu pomiędzy przełykiem i żołądkiem.
Powikłania.
Często po operacji utrzymują się przez kilka dni trudności w połykaniu karmy . Jeśli się nie wycofują , oznacza to, że rozwór został nadmiernie zwężony i konieczna jest ponowna operacja. W przypadku przebicia światła żołądka lub przełyku przez szwy lub rurki może dojść do zakażenia. Do możliwych powikłań po zabiegach antyrefluksowych zalicza się:
· rozszerzenie żołądka,
· martwicze zapalenie żołądka,
· nagły zgon.
Rokowanie.
Rokowanie u zwierząt niepoddanych operacji jest dobre, gdy nie wykazują objawów klinicznych oraz gdy odpowiadają na leczenie zachowawcze. U zwierząt z objawami choroby , nieodpowiadających na leczenie farmakologiczne i nieleczonych operacyjnie może się rozwinąć zapalenie przełyku oraz jego zwężenie. Rokowanie po leczeniu chirurgicznym jest dobre, aczkolwiek w celu zapewnienia dobrych efektów leczniczych należy kontrolować zwierzę pod kątem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc. Pacjenci z niewydolnością zwieracza żołądkowo-przełykowego mogą odnosić korzyści z dodatkowych zabiegów antyrefluksowych.
Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).
