Wygraj walkę z wirusami
Wygraj walkę z wirusami
Reklama
Szampon dla psów i kotów z naturalnymi odżywkami Pearl Cosmetics

Powikłania po złamaniach kości długich u psów

  

    Złamania kości długich kończyn psów to jedno z najczęstszych urazów powypadkowych u tej grupy zwierząt. By uniknąć groźnych w skutkach powikłań złamań należy wdrożyć jak najszybciej po diagnozie (opartej na radiogramie) odpowiednie leczenie (unieruchomienie opatrunkiem gipsowym, osteosynteza, ograniczanie ruchu zwierzęcia). Należy przy tym pamiętać, że osteosynteza jako poważny zabieg chirurgiczny także grozi licznymi powikłaniami. Ryzyko wystąpienia powikłań jest tym wyższe, im poważniejsze i bardziej rozległe jest złamanie.
    Złamanie jest to przerwanie ciągłości kości. Praca ta skupiać się będzie głównie na złamaniu kości udowej (femur), piszczelowej (tibia), strzałkowej (fibula), ramiennej (humerus), łokciowej (ulna), promieniowej (radius) oraz kości śródręcza (metacarpus) i śródstopia (metatarsus).
    Złamania dzielimy  na:
  • zamknięte
  • niekompletne (pęknięcie, „zielona gałązka”, wgniecenie)
  • awulsyjne (z oderwaniem przyczepu ścięgna, więzadła)
  • kompresyjne
  • śródstawowe
  • patologiczne
  • otwarte ( ryzyko powikłań jest tutaj wysokie ze względu na udział czynników zakaźnych).

Inny podział wyróżnia złamania wieloodłamowe oraz proste.



    By wyjaśnić patomorfologię powikłań złamań, nakreślić sposób postępowania lekarsko-chirurgicznego oraz unikania ich konieczne jest skrótowe omówienie procesu gojenia złamania.
    W pierwszych godzinach po urazie brak odczynu zapalnego; pojawia się jedynie obrzęk jako pierwszy jego zwiastun. Towarzyszy mu silny ból zmuszający zwierzę do oszczędzania kończyny. W obrębie złamania tworzy się krwiak, resorbowany następnie stopniowo w miarę postępowania procesu gojenia się. Po około 2 – 3 dniach występuje już rozległy obrzęk zapalny obejmujący poza bezpośrednio uszkodzonymi tkankami także sąsiadujące. Istotne jest też to, że po złamaniu jakiś czas utrzymuje się spastyczny skurcz mięśni okolicznych, sprawiający, że końce złamanej kości zachodzą na siebie. Po tygodniu – półtora obrzęk zapalny ustępuje stopniowo (jeśli kończyna została zabezpieczona i unieruchomiona); ustępuje skurcz mięśni, częściowo – ból. Proces łączenia odłamów kostnych nową tkanką jest poprzedzony osteolizą końców złamanej kości; jeśli mamy do czynienia z niewielką tylko szczeliną, to obserwujemy jej poszerzenie. Następnie powstaje kostnina tymczasowa (tkanka kostnawa „tela osteoidea”) – tkanka włóknista zastępująca ziarninę. Po dwóch tygodniach twardnieje ona stając się kostniną pierwotną, z czasem zaś zupełnie upodabnia się do reszty kości – powstaje kostnina wtórna. Proces gojenia przebiega zarówno od strony zewnętrznej (kostnienie odokostnowe - periostealne) jak i wewnętrzne (śródkostne - endostalne). By cały wyżej przedstawiony proces przebiegał bez zakłóceń, konieczne jest niezakłócone krążenie w obrębie uszkodzenia (dlatego podczas osteosyntezy należy w jak najmniejszym stopniu odpreparowywać tkanki miękkie, w przeciwnym wypadku dojść może nawet do martwicy).
    Wyróżniamy następujące typy powikłań po złamaniach kości długich:
  •  zakażenie kości,
  •  martwica kości i powstanie martwaka (sequester),
  •  opóźnienie zrostu,
  •  zupełny brak zrostu,
  •  powstanie stawu rzekomego,
  • nieprawidłowy zrost czyli deformacja kości (dysostosis) z następowym zaburzeniem jej funkcji, co może skutkować utrudnieniami w poruszaniu się zwierzęcia,
  • choroby złamań.

 

Zakażenie kości


    Zdrowa kość jest stosunkowo odporna na infekcje.  Do zapalenia istoty zbitej kości i szpiku (osteomyelitis) najczęściej dochodzi w wyniku otwartego nastawiania złamań. Podczas tego zabiegu bakterie ze skóry zwierzęcia, atmosfery lub pochodzące od chirurga zanieczyszczają eksponowane tkanki i mogą kolonizować powierzchnię metalowych wszczepów. Dzieje się tak dzięki posiadaniu przez nie pewnych mechanizmów umożliwiających bytowanie w miejscu złamania. Polegają one na produkcji osadu zawierającego zewnątrzkomórkowe polisacharydy, jony i składniki odżywcze, genotypowej transformacji w bardziej zjadliwe szczepy i przyleganiu do komponentów zewnątrzkomórkowej macierzy (np. fibronektyny) dzięki swoistym receptorom.Pomimo, że zanieczyszczenie podczas zabiegu nastawiania złamań zdarza się często, osteomyelitis powstaje jedynie w niewielu przypadkach. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo infekcji należą:
  • znaczny uraz tkanek miękkich,
  • oderwanie okostnej,
  • niestabilność złamania,
  • choroby zmieniające miejscową odpowiedź (cukrzyca, nowotworzenie).
    Ważnym mechanizmem, który zaostrza infekcję, jest niestabilność złamania. Liza kości korowej przyległej do wszczepów może prowadzić do jego poluźnienia i zwiększonej ruchomości pomiędzy odłamami. Wstępnego rozpoznania osteomyelitis dokonujemy przy pomocy wywiadu, obserwacji objawów klinicznych oraz zdjęć rentgenowskich. W celu potwierdzenia diagnozy wykonujemy posiewy bakteryjne i określamy rodzaj drobnoustrojów.  Do objawów klinicznych zaliczamy:
  • ból podczas omacywania kości i przyległych tkanek miękkich,
  • obrzęk i stan zapalny tkanek miękkich,
  • gorączka, brak apetytu.
    W badaniu hematologicznym często występuje neutrofilia z przesunięciem obrazu w lewo. Aspiracja cienkoigłowa z obszaru złamania umożliwi nam odróżnienie długotrwałego osteomyelitis od głębokiej infekcji rany.
    W obrazie rentgenowskim podczas ostrych stadiów jedyną widoczną zmianą może być obrzęk tkanek miękkich. Jeżeli chorobę wywołuje bakteria produkująca gaz (np. Clostridium spp.), występują cienie gazowe. Zmiany widoczne są dopiero po dwóch tygodniach. W przewlekłym stadium pojawia się często:
  •  liza kości,
  •  nowa kość okostnowa,
  •  stwardnienie,
  •  ścieńczenie kory.

    Wśród bakterii tlenowych wywołujących osteomyelitis znajdują się: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Eschelichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Nocardia spp., zaś beztlenowe to: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Clostridium spp. Próbki tkankowe przeznaczone do posiewów bakteryjnych powinny pochodzić z kory kości, przylegających tkanek miękkich lub szczepów, które są usuwane w trakcie oczyszczania rany.
    Leczenie pourazowego osteomyelitis wymaga najczęściej połączenia zabiegu chirurgicznego z terapią antybiotykową. W ostrym przebiegu choroby powinno się pobrać próbki do badania bakteriologicznego, a leczenie rozpocząć natychmiast. Aby prawidłowo dobrać antybiotyk, musimy posiadać informację o rodzaju bytującego drobnoustroju. W zapaleniu kości najczęściej spotykane są gronkowce wytwarzające β-laktamazę, dlatego najlepsze antybiotyki pierwszego wyboru to cefaleksyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym lub klindamecyna. W przewlekłym osteomyelitis terapię antybiotykową należy rozpocząć po pobraniu próbek do posiewu podczas opracowywania rany.


 

Lek Dawka (mg/kg) i droga podania Częstotliwość podaży
Amoksycylina z kwasem klawulanowym 12-25;  doustnie 2 razy dziennie
Cefaleksyna 10-20; s.c., i.m., doustnie   2 razy dziennie
Klindamycyna 5-11;  doustnie 2 razy dziennie
Enrofloksacyna 2,5 ; doustnie 2 razy dziennie
Gentamycyna 2;  i.v., i.m., s.c. 3 razy dziennie
Metronidazol  10-15; doustnie   2 razy dziennie
Tabela 1.  Antybiotyki najczęściej stosowane w leczeniu osteomyelitis

 

Martwica kości


    Rozwijające się w miejscu złamania zakażenie stwarza idealne warunki dla powstania martwaka kostnego (sequestrum), będącego stosunkowo częstym, i klasyfikowanym jako późne, powikłaniem tak złamania otwartego jak i zamkniętego. Martwak kostny to nic innego jak fragmenty, odłamy tkanki kostnej, które przestają być odżywiane w wyniku utraty łączności z naczyniami krwionośnymi, czemu zwykle towarzyszy odczyn zapalny. Martwaki podsycają procesy zapalne i mogą być eliminowane jako ciała obce przez wytworzone ropne przetoki. Właśnie stwierdzenie wycieku ropnego czy surowiczego, wydobywającego się z rany pooperacyjnej, pozwala podejrzewać obecność martwaka.  Proces ten ma charakter przewlekły, bez skłonności do rozszerzania się na całą kość.  Martwaki jawią się jako struktury o zwiększonej gęstości radiologicznej (stwardniały pokład kostny otaczający martwaka) w porównaniu z otaczającą tkanką kostną . W zarysie są nierówne, jakby nadgryzione, a ich resorbcja z udzialem fagocytów zachodzi tylko częściowo. Martwaki otoczywszy się wysiękiem mogą stanowić przetrwałe ognisko infekcji. Otaczająca tkanka kostna otaczająca martwaka usiłuje oddzielić zainfekowany materiał, odkładając wokół nową kość. 
Bywa, iż wyizolowanie martwaka przychodzi z trudem. W takiej sytuacji wskazane jest przeprowadzenie powtórnego badania radiologicznego w celu ich identyfikacji z dodatkowym zastosowaniem projekcji skośnej obok standartowych projekcji  w dwóch płaszczyznach. Wielkość martwaków waha się w szerokich granicach: od bardzo małych fragmentów do dużych fragmentów kory trzonu. Martwaki przylegające do gwoździ stabilizatora zewnętrznego, ze względu na charakterystyczny wygląd radiograficzny,  nazwano martwakami pierścieniowymi.
    Sinografia jako metoda obrazowania (podanie do przewodów zatokowych środka kontrastowego) może potwierdzić obecność martwaka. U ludzi wartościową metodą wykrywania i określania lokalizacji martwaków jest tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.
   Usunięcie wszystkich martwych i ulegających martwicy tkanek miękkich i kości wymaga chirurgicznego opracowania rany. Mimo że martwaki są stosunkowo łatwo rozpoznawalne na obrazach radiologicznych, to zlokalizowanie ich podczas zabiegu niejednokrotnie sprawia trudności. Aby ułatwić rozróżnienie tkanki żywej od martwej można na 24h przed zabiegiem podać do przewodów zatokowych  2% roztwór błękitu metylenowego. Martwe tkanki nie są w stanie oczyścić się z barwnika pozostają zabarwione i tym samym ułatwiają  lokalizację i rozpoznanie. Martwaki zwykle oddzielają się od żywej kości i leżą luźno w jamie wyścielonej zbitą tkanką kostną, w tzw. trumience kostnej. Początkowo są koloru kości słoniowej, z czasem ulegają odbarwieniu pokrywając się jednocześnie zagłębieniami na swej powierzchni. Zdania co do konieczności i celowości  chirurgicznego usuwania martwaków zdają się być podzielone, gdyż znane są przypadki spontanicznego zaniku martwaka po usunięciu gwoździ stabilizatora zewnętrznego. Mimo ryzyka znacznego osłabienia kości zalecane jest mechaniczne usuwanie martwaków z odpowiednim marginesem tkanek otaczających.
    Leczenie tego powikłania, będącego z kolei konsekwencją rozwijającego się w miejscu urazu zapalenia kości tła septycznego, jest stosunkowo trudne. Dlatego też niezwykle istotne jest zapobieganie i minimalizowanie ryzyka pojawienia się tego typu komplikacji poprzez: zapewnienie odpływu wydzieliny z rany pourazowej, wczesne uzupełnienie ubytków tkankowych, czy wreszcie usuwanie przyczyn niedokrwienia złamanej kończyny. Wielce istotna  jest także staranna technika operacyjna i przestrzeganie zasad antyseptyki i aseptyki podczas operacji.
 

Zaburzenia zrostu kości

    Zrost (w znaczeniu klinicznym)– zagojenie złamanej kości w stopniu wystarczającym, by umożliwić pacjentowi obciążanie kończyny i poruszanie nią bez powikłań; nie występuje ból w okolicy złamania, chociaż dopuszczalna jest widoczna na rentgenogramie linia złamania.
    Nieprawidłowy zrost jest wtedy, gdy złamanie zagoiło się, przy czym odłamy nie są ustawione w odpowiedniej linii; może to wpływać na prawidłową funkcję kończyny.
Do przyczyn należy zaniechanie leczenia złamania w wyniku błędnej diagnozy, leczenie zachowawcze w przypadku złamań patologicznych, nastawianie sposobem zamkniętym.
    Nieprawidłowy zrost obejmuje:
1. Zniekształcenia osi kończyny, czyli deformacje kątowe – powodują nieprawidłowy nacisk na sąsiednie stawy i zmianę ustawienia osiowego kości. Kończyna nie funkcjonuje prawidłowo, może też wystąpić wtórne osteoarthritis.
2. Zniekształcenia rotacyjne – występują czasem przy złamaniu kości udowej skutkując wtórnym podwichnięciem stawu biodrowego lub zwichnięciem rzepki.
3. Skrócenie kończyny z powodu zachodzenia na siebie odłamów lub utraty kości a także kompresji złamania – często jest przez psa kompensowane poprzez utrzymywanie kończyny w pozycji bardziej wyprostowanej  lub kończyny przeciwległej bardziej zgiętej.
    Nieprawidłowy zrost może być funkcjonalny – zwierzę „dobrze sobie radzi” z danym zniekształceniem – i nie wymaga on korygowania. Nieprawidłowy zrost niefunkcjonalny skutkuje zmianami klinicznymi funkcjonowania kończyny. Diagnoza opiera się na badaniu makroskopowym chorej kończyny oraz na badaniu radiologicznym. W podjęciu decyzji co do leczenia należy brać pod uwagę nie tylko funkcjonowanie kończyny, ale również umiejscowienie deformacji, gdyż niektóre nieprawidłowości zrostu mogą w przyszłości skutkować zmianami zapalno-zwyrodnieniowymi stawów.
    Leczenie niefunkcjonalnego zaburzenia zrostu:
1. osteotomia poprzeczna – głównie w przypadku zniekształceń rotacyjnych
2. osteotomia „zamknięty klin” – głównie w przypadku zniekształceń osiowych; klin usuwa się z miejsca maksymalnego zniekształcenia; prowadzi do skrócenia kości
3. osteotomia „otwarty klin” – wykonuje się poprzeczną osteotomię i następnie prostuje kość przez utworzenie otwartego klina na wklęsłej powierzchni kości; ubytek wypełnia się przeszczepem gąbczastym; ta metoda jest przydatna w zniekształceniach osiowych, nie prowadzi do skrócenia kości
4. osteotomia „odwrócony klin” – w zniekształceniach kątowych; klin usuwa się z powierzchni wypukłej kości, odwraca i wprowadza na stronie wklęsłej kości
5. osteotomia skośna – umożliwia korekcję zniekształceń we wszystkich płaszczyznach.

    Opóźniony zrost jest pojęciem stosowanym w przypadku złamań gojących się dużo dłużej niż oczekiwać by można w danym, konkretnym przypadku (prawidłowo unieruchomiona kończyna goi się w przeciągu 6-8 tygodni).  Przyczyny są te same co w przypadku braku zrostu, ale działają w mniejszym stopniu. By skrócić okres rekonwalescencji należy stworzyć złamanej kości lepszą stabilizację.
    Zupełny brak zrostu oznacza, że złamanie się w ogóle nie zagoiło. 
Klasyfikacja braku zrostu:
   1) żywy brak zrostu to wynik niestabilności w obszarze złamania lub niepowodzenia w nastawieniu złamania:

  • hipertroficzny brak zrostu (kostnina w formie tzw. „stopy słonia”)
  • nieznacznie przerostowy brak zrostu (kostnina w formie „kopyto końskie”)
  • oligotroficzny brak zrostu (końce kości są połączone tkanką włóknistą)

   2) martwy brak zrostu to wynik zaburzenia dopływu krwi do okolicy złamania:

  • dystroficzny brak zrostu – występuje odłam pośrodkowy przyłączony do jednego odłamu zewnętrznego;
  • martwicowy brak zrostu – całe fragmenty kości są objęte martwicą, kostniny brak
  • brak zrostu z ubytkiem – w okolicy złamania występuje znaczna utrata kości
  • brak zrostu z zanikiem – jest następstwem jednego z powyższych rodzajów martwego braku zrostu kości; częsty w złamaniach dalszej części kości promieniowej i łokciowej u ras miniaturowych.


    Przyczyny braku zrostu:
1. Niewystarczające unieruchomienie złamania – jest to najczęstsza przyczyna. Nadmierny ruch w okolicy złamania powoduje, że kostnina okołokostna, wewnątrzkorowa i wewnątrzkostna nie mogą skutecznie połączyć danej okolicy; ruch niszczy także na nowo tworzące się naczynia krwionośne. Często dzieje się tak z powodu zastosowania do osteosyntezy gwoździa śródszpikowego o zbyt małej średnicy.
2. Zbyt duży ubytek w okolicy złamania – na skutek uwięźnięcia tkanek miękkich pomiędzy odłamami, co uniemożliwia prawidłowy wytworzenie kostniny; w wyniku utraty fragmentu kości podczas urazu albo osteosyntezy.
3. Utrata dopływu krwi – często z powodu nadmiernego usunięcia okostnej przez chirurga, a także uszkodzenia naczyń oraz tkanek miękkich. Skutkiem niedokrwienia może być martwak.
4. Infekcja – opóźnia gojenie i obniża pH wpływając tym samym na zwiększone uwalnianie jonów wapnia. Infekcje zdarzają się częściej przy złamaniach otwartych a także na skutek wykonania osteosyntezy w warunkach nieaseptycznych.
5. Przekrwienie – umiarkowane jest pożądane w gojeniu złamań, jednak nadmierne zaburza odkładanie kolagenu.
6. Ucisk – często wymagany w nastawianiu złamań, ale nadmierny powoduje mikrozłamania i niedokrwienie.
7. Nadmiar wszczepów – zbyt duża ilość materiału metalowego hamuje dopływ krwi do okolicy; mowa tu przede wszystkim o gwoździach śródszpikowych o zbyt wielkiej średnicy, ale płytki i śruby nieodpowiednich rozmiarów także mogą powodować upośledzenie w odżywieniu gojącego się miejsca.
8. Złamania wieloodłamowe – bardziej niż inne rodzaje złamań są narażone na martwicę; poza tym im jest więcej odłamów tym więcej materiału metalowego trzeba użyć do osteosyntezy, co wtórnie stwarza większe ryzyko niedokrwienia.
9. Zastosowanie nieodpowiednich metali – może prowadzić na skutek reakcji elektrolitycznej do lizy osteocytów.
10. Nieodpowiednie postępowanie pooperacyjne – przedwczesne obciążanie złamanej kończyny.
11. Czynniki ogólne predysponujące do braku zrostu: niewystarczająca podaż wapnia i fosforu z pokarmem, zaburzenia metaboliczne i hormonalne (nadczynność nadnerczy, przytarczyc).

    Rozpoznanie braku zrostu opiera się na badaniu klinicznym oraz radiologicznym. Najłatwiej zauważalnym sygnałem braku zrostu jest ruch w okolicy złamania; często połączony z bolesnością oraz kulawizną. Radiologicznie w miejscu złamania widoczny jest ubytek, końce złamania są dobrze wyrażone, brak jest nasilonych procesów naprawczych. Końce kości twardnieją, jama szpikowa zostaje w obrębie kikuta zalana kostniną wewnątrzkostną. Widoczna jest też zwiększona gęstość tkanek miękkich; może być zauważalny staw rzekomy. Czasem dochodzi do osteopenii – zaniku z bezczynności oraz do deformacji, co także jest dobrze wyrażone na rentgenogramie.
    Leczenie polega na zapewnieniu maksymalnej stabilności i wywołaniu osteogenezy poprzez ściśnięcie złamania oraz przeszczep kostny. O szczegółowej metodzie leczenia decyduje rodzaj braku zrostu.
    Nieprzemieszczony i niezainfekowany brak zrostu leczy się stosując docisk złamania w połączeniu z przeszczepem gąbczastym. Docisk można wywołać dzięki użyciu dynamicznej płytki kompresyjnej lub urządzenia dociskającego na płytkę albo stosując stabilizator zewnętrzny.
    Przemieszczony niezainfekowany brak zrostu wymaga otwarcia i nastawienia złamania; by nastawienie było możliwe trzeba wyciąć częściowo kostninę, co jest dość trudne zwłaszcza wtedy, gdy odłamy zachodzą na siebie. Nastawienie może wymagać mechanicznego rozciągania lub skrócenia kości. Jama szpikowa powinna być otwarta, by włączyć śródkostną w proces gojenia (jeżeli końce złamania są zaokrąglone to należy je wyciąć). Kostninę którą wycina się w celu nastawienia złamania można przeszczepić w miejsce ubytku dla stymulacji osteogenezy. Duże ubytki wymagają zastosowania przeszczepu gąbczasto-korowego, pochodzącego np.  z żebra, chociaż można też użyć przeszczep gąbczasty.
    Brak zrostu kości w okolicy przynasadowej i nasadowej – wykonać należy artrotomię, ocenić staw oraz usunąć fragmenty przerośniętej kostniny, zgrubiałą błonę maziową oraz fragmenty tkanek miękkich. Nastawia się złamanie, ubytek wypełniając przeszczepem gąbczastym. Do stabilizacji można użyć płytek lub śrub ciągnących. Zalecany jest wczesny choć umiarkowany ruch (fizjoterapia).
    Staw rzekomy pojawia się wtedy, gdy blizny kostne które utworzyły się na końcach złamania ocierają stale o siebie nawzajem, co w efekcie prowadzi do powstania na nich gładkich powierzchni pokrywających się chrząstką. Wokół tworzy się z tkanki łącznej pseudo-torebka stawowa. Powstanie stawu w miejscu niefizjologicznym uniemożliwia zwierzęciu normalne używanie kończyny, gdyż traci ona stabilność.
     Wyróżnia się dwa typy stawów rzekomych:
1) hipertroficzny – charakteryzuje się on wytworzeniem mankietu odokostnowego i zagęszczeniem końców kości; przyczyny są następujące:
- duża odległość między odłamami
- brak stabilizacji odłamów
- obecność tkanki między fragmentami kości (może to być tkanka tłuszczowa, mięśniowa)
- infekcja (proces zapalny toczący się w obrębie złamania)
2) hipotroficzny – czyli brak zupełny kostnienia śródkostnego i odokostnowego – powstaje na skutek braku unaczynienia końców odłamów kostnych.

 Przebieg powstawania hipotroficznego stawu rzekomego w obrębie kości łokciowej psa (oparty na doświadczalnym, chirurgicznym wywołaniu tego typu zmiany u psów rasy beagle za pomocą osteotomii oraz wysokiej temperatury, czyli defectosteotomy and heat necrotization) [1]:
1. reakcja kości na manipulację chirurgiczną – do czwartego tygodnia
2. aseptyczna osteoliza – do osiemnastego tygodnia
3. powstanie stawu rzekomego (wykształcenie chrząstek i pseudotorebki) – po osiemnastym tygodniu.

    Postępowanie chirurgiczne polega na usunięciu końców złamanej kości, zespolenie ich (za pomocą drutu Kirschnera, płytki do osteosyntezy i innych odpowiednich dla danego rodzaju złamania metod) i uzupełnieniu ubytku przeszczepem kostnym (pochodzić on może z guza biodrowego, żebra lub kości piszczelowej). Konieczna jest pełna immobilizacja zwierzęcia w trakcie gojenia na nowo powstałego złamania; przeciwwskazane jest podawanie środków przeciwbólowych (za wyjątkiem okresu tuż po zabiegu), gdyż ból jest czynnikiem wydatnie ograniczającym używanie przez zwierzę gojącej się kończyny.
    Do rzadkich powikłań po złamaniach kości należą mięsaki; pojawiają się one w obszarze starego zagojonego złamania kilka lat po urazie. 49% tych guzów pojawia się w trzonie kości udowej, 24% kości ramiennej, 22% kości piszczelowej, 5% kości promieniowej.  Niektórzy wśród przyczyn wymieniają wszczepy metalowe i korozję, jednak są to powikłania tak rzadkie iż uważa się że nie ma potrzeby rutynowego usuwania wszczepów po naprawie złamania.

 

Fot. 1 Złamanie kości podramienia - Rtg.
 

Choroby złamań

    „Choroby złamań” to termin określający powikłania, w których kończyna nie funkcjonuje lub jej funkcje są osłabione po leczeniu złamania. Został stworzony przez Mullera w 1963 roku. Opisuje zespół zaniku lub przykurczu mięśni, sztywności stawu i osteoporozy powstałej po długotrwałym unieruchomieniu kończyny. Unieruchomienie takie może doprowadzić do wielu zmian strukturalnych, biochemicznych, biomechanicznych i metabolicznych w tkankach dotkniętych procesem chorobowym. Zanikowi ulegają kości, mięśnie, więzadła, chrząstka stawowa i maź. Choroby złamań występują zwykle w powiązaniu z leczeniem chirurgicznym i metodami unieruchomienia, które nie zapewniają optymalnej stabilności lub ograniczają albo uniemożliwiają wczesną ruchomość kończyny i jej wykorzystywanie.
    Unieruchomienie kończyn zwierzęcia podczas fazy intensywnego wzrostu może mieć szczególnie dramatyczne konsekwencje i wpływ na całą kończynę. Może to spowodować zaburzenia we wzroście kości, podwichnięcie stawu, hipoplazję kości i skrócenie kończyny.

Zanik mięśni
    Brak normalnych sił obciążających i aktywności mięśni prowadzi do zwiotczenia i zaniku mięśni szkieletowych w ciągu 3 – 5 dni od unieruchomienia. Zmniejszenie ich masy powoduje spadek ich wytrzymałości. Mięśnie przeciwdziałające sile ciążenia zanikają w większym stopniu niż ich antagoniści. W przeciwieństwie do osteoporozy z bezczynności, zanik mięśni z bezczynności jest zwykle odwracalny. Czas powrotu do zdrowia jest jednak 2 – 4-krotnie dłuższy od okresu unieruchomienia.

Osteoporoza z bezczynności

    Osteoporoza z bezczynności charakteryzuje się zmniejszeniem masy kości na skutek bezczynności mięśni i zmniejszenia ich obciążenia. Uhthoff i Jaworski (1978) badali unieruchomione kończyny psów i dowiedli, że zmiany przebiegające w ich kościach przebiegają w trzech etapach. W pierwszym stadium, trwającym około 6 tygodni, masa kostna znacznie się zmniejszyła, a następnie po 8 – 12 tygodniach powróciła do wartości prawidłowej. Drugie stadium – 24 do 32 tygodni po unieruchomieniu – charakteryzowało się wolniejszą, ale trwającą dłużej utratą masy kostnej. W trzecim stadium masa kostna wynosiła 30 – 50% wartości początkowej. Istnieją także dowody mówiące, że osteoporoza u młodych psów w kończynach unieruchamianych na dłużej niż 12 tygodni może nie być całkowicie odwracalna.

Zmiany stawowe i okołostawowe
    Chrząstka i łąkotki są odżywiane i nawilżane przez płyn maziowy. Ruch ma duży wpływ na krążenie płynu maziowego i przepływ składników odżywczych w obrębie stawu. Zmiany stawowe powstają w ciągu kilku pierwszych dni unieruchomienia i są bardziej nasilone w stawach niepodanych nieprzerwanemu obciążeniu. Już po miesiącu od unieruchomienia powstaje wewnątrzstawowa włóknisto-tłuszczowa tkanka łączna, a następnie tworzą się zrosty pomiędzy tą tkanką i leżącą pod nią chrząstką. Rozwijają się zmiany chrzęstne, takie jak zwłóknienie, głębokie nadżerki i szczeliny. Po 7 tygodniach zmiany w chrząstce stawoej mogą nabrac trwałego charakteru lub nawet stają się postępujące, omimo usunięcia unieruchomienia.

Przykurz mięśnia czworogłowego
    Przykurcz mięśnia czworogłowego jest częstym powikłaniem złamań części dalszej kości udowej i jednym z najczęstszych objawów chorób złamań u psów. Złamania leczone za pomocą stabilizacji wewnętrznej, wspomagane szynami prostującymi, są bardzo narażone na powstanie tej komplikacji. Do objawów klinicznych obserwowanych w trakcie tego rodzaju powikłania należą:

  • sztywne przeprostowanie chorej kończyny,
  • zmniejszone zgięcie stawu stępowego i stawu kolanowego,
  • sztywność mięśni czworogłowych i ich zanik,
  • nadmierne wyprostowanie kolana, a nawet wygięcie jego w druga stronę,
  • zwichnięcie rzepki na stronę przyśrodkową,

    Jeśli zmiany są łagodne stosuje się leczenie zachowawcze. W przypadku średnio nasilonych lub poważnych wskazane jest wykonanie zabiegu chirurgicznego. Celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie funkcjonalnego zakresu ruchomości w stawie kolanowym dzięki uwolnieniu zrostów pomiędzy grupami mięśni a kością udową, zerwaniu zrostów okołostawowych i przywrócenia kątowania stawu kolanowego. Istnieje wiele technik chirurgicznego leczenia przykurczu mięśnia czworogłowego, między innymi: częściowa miotomia mięśnia, Z-mioplastyka, uwolnienie zrostów i wprowadzenie plastikowej płytki pomiędzy mięsień czworogłowy a część dalszą kości udowej, oraz mioplastyka ześlizgująca.


    Ambicją każdego chirurga ortopedy jest takie ustabilizowanie złamania, które zapewniłoby  prawidłowy zrost  kości, a co za tym idzie odpowiednie funkcjonowanie kończyny. Bywa jednak ,iż cel ten nie jest osiągany , a to za sprawą pojawiających się komplikacji. Przyczyny ich występowania są różne, jednak ta najistotniejsza wynika z nieprzestrzegania i naruszenia podstawowych zasad ortopedii czy chirurgii. Czas trwania unieruchomienia powinien być jedynie tak długi, jak to jest konieczne dla uzyskania zrostu. Kończynę należy unieruchomić w pozycji zgiętej, tak by zwierze mogło na niej chodzić. W przypadku pojawienia się przykurczów okołostawowych skuteczne mogą okazać się aktywny wysiłek i fizykoterapia. Istotne jest również odpowiedzialne podejście właściciela i zrozumienie istoty rekonwalescencji. Nie bez znaczenia jest temperament i usposobienie samego pacjenta i wreszcie jego ogólny stan zdrowia. Ważne aby w przypadku wystąpienia powikłania znaleźć jego ewentualną przyczynę i tym samym ustrzec się przed popełnieniem podobnego błędu w przyszłości. 


 Bibliografia:

[1] Kupper W., Creutzig A., Gerdts KG., Creutzig H., Oestern HJ: Creation of reaction-less pseudoarthrosis on the ulna of the dog.
[2] Dr Atamaniuk, Radiologia (materiały do ćwiczeń).
[3] Żakiewicz Marek, Chirurgia małych zwierząt.
[4] Andrew R. Coughlan, Andrew Miller ; [tł. z ang. Ewa Stopa]Leczenie złamań u małych zwierząt 2004.
[5] Madej, Janusz Antoni, Patologia szczegółowa zwierząt 2000.
[6] Roliński Zbigniew, Farmakologia i farmakoterapia weterynaryjna 2002.

                            

                                                                                         stud. wet. Marta Wilczek
stud. wet. Magdalena Pelczar
stud. wet. Katarzyna Paździor

 





Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).