Uszkodzenia trzewi jamy brzusznej powinny zawsze być rozpatrywane jako możliwe następstwo urazu w wypadku. Uszkodzenia takie dzielone są na urazy zamknięte i otwarte.
ZAMKNIĘTE URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Zamknięte urazy brzucha są dalece mniej powszechne u psów i kotów niż u człowieka, prawdopodobnie z powodu relatywnie większej bezwładności ciała ludzkiego w porównaniu z małymi zwierzętami. Oznaki zamkniętego urazu brzucha są oczywiste i pojawiają się wolno, ważne jest więc ustalenie kondycji zwierzęcia na podstawie serii badań.
Ból ze strony jamy brzusznej jest zawsze obecny. Jest jednak trudny do odróżnienia pomiędzy bólem powstałym z podrażnienia otrzewnej i z tym z uszkodzenia mięśni ściany brzucha. Utrata krwi w okresie pourazowym jest zagrożeniem dla życia i jeśli pacjent odniósł wielokrotne urazy, taka utrata może być trudna do oszacowania. Krwawienie do jamy klatki piersiowej może być łatwo wykazane na podstawie zdjęcia rtg, a znaczący krwotok do mięśni kończyny może być stwierdzony na podstawie lokalnie powstającej deformacji. Jednak jeśli u pacjenta rozwija się szybkie i zanikające tętno z zaznaczoną bladością błon śluzowych, a nie obserwuje się żadnych innych objawów krwotoku, to wysoce prawdopodobne jest, że krew napływa do jamy brzusznej. Zdjęcie rtg brzucha może być przydatne, ale oznaki są różne, zależnie od ilości i umiejscowienia płynu. Jednolita gęstość w całej jamie brzusznej, która zaciemnia wypełnione gazem pętle jelit i maskuje granice mas trzewi, sugeruje obecność wolnego płynu. Najlepiej jest to widoczne w pozycji bocznej. Punkcja może pomóc stwierdzić obecność krwotoku brzusznego, ale w tych okolicznościach jak najszybciej powinna być wykonywana laparotomia. Jeśli nie ma zagrożenia życia, zaszkodzimy w niewielkim stopniu. Jeśli zlokalizuje się krwotok w jamie brzusznej, to można go kontrolować i uratować życie zwierzęcia. Jeżeli otwarcie jamy brzusznej jest wykonywane w tych okolicznościach, ważne jest wykonanie go cięciem o odpowiedniej wielkości. Krwawiące naczynia i uszkodzone tkanki miękkie są trudne do odnalezienia w jamie brzusznej, która jest już pełna krwi, a staje się podwójnie trudne jeśli badanie jest wykonywane przez niewielki otwór.
Oznaki uszkodzenia trzewi czy układu moczowego mogą pojawić się z opóźnieniem o godziny, a nawet dni. Niewyjaśnione wymioty są często najwcześniejszą oznaką rozwijającego się zapalenia otrzewnej z powodu przecieku ściany jelit. Pierwszą wskazówką pęknięcia pęcherza moczowego jest niewydalanie moczu.
Pęknięcie ściany brzucha może się pojawić, kiedy ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej wzrasta nagle, jako wynik przeżytego urazu, mięśnie są najczęściej rozerwane wokół żeber lub kończyn miednicznych. Trzewia mogą być omacane przez skórę co bezwzględnie świadczy o uszkodzeniu ściany jamy brzusznej. Leczenie chirurgiczne jest w zasadzie łatwe, a ranę zamykamy poziomym szwem materacowym. W nielicznych przypadkach ściana jest odciągnięta od spojenia łonowego zostawiając mało tkanek, do których ściana może być przyszyta. W tym przypadku może być niezbędne użycie nierdzewnych szwów stalowych, założonych na każdy z otworów wywierconych w przednim odcinku kości łonowej.
OTWARTE URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Aby dokładnie obejrzeć ranę brzucha, należy uprzednio ogolić włosy znajdujące się w jej bezpośrednim sąsiedztwie. Należy pamiętać, iż rozmiar powierzchni rany może nie być skorelowany z rozległością uszkodzeń struktur leżących pod skórą. Rany takie wymagają gruntownego zbadania. Na przykład: rana skóry spowodowana kulą jest całkiem mała, ale często towarzyszą jej punktowe rany narządów wewnętrznych i otrzewnej ściennej.
Najbardziej narażonymi na uszkodzenie urazem bezpośrednim narządami jamy brzusznej są:
Wątrobowy układ żółciowy, trzustka i moczowody, ze względu na ich anatomiczne położenie, są w mniejszym stopniu narażone na uszkodzenia.
Wątroba.
Pęknięcie wątroby może powodować głęboki krwotok. Zwierzęta z przebytym urazem i znakami bólu trzewnego, wewnątrzbrzusznego krwotoku i wstrząsu hipowolemicznego wymagają intensywnej terapii. Zdjęcie rtg może wykazać obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, ale punkcja jest cenniejszą metodą diagnostyczną, gdyż za jej pomocą możemy zidentyfikować płyn. Należy natychmiast rozpocząć podawanie płynów, a zwierzę przygotować do laparotomii. Tkanka wątrobowa jest delikatna i krucha, a przez to nie jest dobra podstawą do szycia. Duże zniszczenie wątroby może okazać niemożliwe do leczenia, ale szyciem możemy opanować krwawienie nawet całkiem poważnych powierzchownych uszkodzeń naczyń. Podstawowa technika polega na użyciu wchłanianych cienkich nici na dużej, zagiętej igle autraumatycznej. Szwy zakładane są głęboko w tkankę wątrobową, czasami przez pełną grubość płata. Są one zawiązywane wystarczająco ściśle, aby zapobiec krwawieniom, ale nie na tyle, aby przeciąć płat wątroby. Szwy należy założyć przynajmniej 1 c, od krawędzi przerwania i powinny zachodzić na siebie, aby idealnie utrzymywać ciągłe napięcie wzdłuż powierzchni przerwania.
Czasami krwawienie może być częściowo kontrolowane przez założenie tamponu absorbującego do wierzchołków przerwania przed założeniem szwów. Poważny uraz płata wątroby może wymagać jego wycięcia lub tylko uszkodzonego fragmentu. Częściowa lobektomia jest wykonywana przez oddzielenie na tępo tkanki wątroby i podwiązanie każdego naczynia. Należy wstępnie założyć szwy materacowe na wolnej krawędzi wątroby pozostawiając je nie zawiązane, zanim nie podwiąże się naczyń krwionośnych. Podobna technika jest wykorzystywana w wycięciu płata wątroby; w tym przypadku naczynia podwiązywane są we wnęce.
Zewnątrzwątrobowy układ żółciowy
Urazom wątroby często towarzyszy pęknięcie pęcherzyka żółciowego czy przewodów żółciowych. W tych okolicznościach płyn jest zielonkawy, ale krew może maskować obecność żółci. W przypadku leczenia wątroby, należy zawsze skontrolować zewnątrzwątrobowy układ żółciowy czy nie występują w nim uszkodzenia. Jeśli uszkodzenie wątroby jest niewielkie i pęknięcie zostanie przeoczone, to gromadzenie się wolnej żółci w jamie brzusznej może się skończyć chemicznym zapaleniem otrzewnej. Jego nasilenie i przebieg będzie się zmieniał w zależności od szybkości z jaką wycieka żółć. Powolne jej gromadzenie się może początkowo powodować powstawanie niezauważalnych zmian, a przyczyna zapalenia otrzewnej pozostaje niewidoczna, dopóki u pacjenta nie wystąpi żółtaczka.
Końce pękniętego wspólnego przewody żółciowego mogą być łączone krótkim kateterem polipropylenowym. Postępowanie chirurgiczne nie jest łatwe, natomiast wyciekanie żółci jest zawsze potencjalnym ryzykiem. Jeśli są wątpliwości co do skuteczności operacji, zalecane jest połączenie pęcherzyka żółciowego z przeciwległą krezce granicą dalszego odcinka dwunastnicy, dwuwarstwowym zatapianym szwem, zakładanym metodą brzeg do brzegu. Pęknięcie jednego z rozdzielających się przewodów nie stanowi większego problemu, jeśli po podwiązaniu przerwanych końców żółć z uszkodzonego płata będzie przepływała przez pozostałe przewody. Samoistne pęknięcie pęcherzyka żółciowego najłatwiej jest leczyć przez usunięcie albo uszkodzonego fragmentu albo całego narządu.
Śledziona.
Pęknięcie śledziony może być spowodowane bezpośrednim urazem albo nowotworami takimi jak:
Pęknięcia w śledzionie mogą być leczone podobną technika jak opisana przy wątrobie, ale jeśli uszkodzenie jest znaczne, najbezpieczniejszym wyjściem jest jej usunięcie. Jeśli krwawienie jest silne, najlepiej jest zamknąć wszystkie naczynia śledziony kleszczami naczyniowymi przed ich podwiązaniem.
Trzustka.
Tępe urazy trzustki mogą powodować uwolnienie enzymów trawiennych i w rezultacie martwicę tłuszczu i zapalenie otrzewnej. Częściowe wycięcie trzustki jest ogólnie wskazane, chociaż mniejsze pęknięcia zamykamy przez zszycie torebki trzustki. Preferowane jest ostre preparowanie pomiędzy płatami niż ich przecinanie, a odsłonięta powierzchnia powinna być zaszyta szwem ciągłym w torebce. Enzymy trzustkowe trawią chromowany katgut, więc bardziej pożądane są szwy niewchłaniane, np. jedwabne.
Uszkodzenie jelit.
Często najwcześniejszą oznaką rozwoju zapalenia otrzewnej po urazie są niewyjaśnione wymioty. Brzuszne odruchy obronne nie zawsze występują wyraźnie, ale jasno widać, że pacjent jest chory i wykazuje klasyczne oznaki utraty wody i elektrolitów. Zdiagnozowanie zapalenia otrzewnej może być potwierdzone zdjęciem rtg, obecnością kieszonek o niewyraźnych granicach utworzonych przez gaz wewnątrzbrzuszny. Trzeba jednak wziąć pod uwagę fakt, że takie zmiany nie zawsze są oczywiste.
Uszkodzenie jelita może być spowodowane przerwaniem naczyń krezki, stłuczeniem i zupełnym oderwaniem martwiczej ściany lub jej całkowitym przerwaniem. Uszkodzenie krezki z uformowaniem rozległego krwiaka nie jest wskazaniem do nacięcia pod warunkiem, że dany odcinek jelita ma odpowiednie ukrwienie. Jeśli mamy niedokrwienie na pewnym odcinku jelita, należy usunąć je, aż do punktu gdzie ukrwienie jest właściwe. Pęknięcie jelit czy rozległe stłuczenie wymaga opracowania chirurgicznego końców uszkodzonego jelita i wykonania zespolenia. Pęknięcia wyższych odcinków dwunastnicy mogą być trudne do połączenia, ponieważ krezka w tym miejscu jest krótka. Może być niezbędne zaszycie końca dwunastnicy i zespolenie końca do boku z przylegającym jelitem czczym. Kiedy zawartość jelita wypływa do jamy otrzewnej, najważniejsze jest właściwe wykonanie jej płukania z użyciem izotonicznego roztworu soli o temperaturze ciała. Należy pamiętać, że reakcja otrzewnej na zawartość jelita będzie trwała przez pewien czas po jej oczyszczeniu i ważne jest, aby utrzymywać terapię płynami przynajmniej przez 48 godzin po operacji. Małe ilości wody i miękkiej karmy można zaoferować zwierzęciu po 24 godzinach po operacji.
Nerki
Krwotoki w jamie brzusznej i ból w przedniej części brzucha są zwykle widoczne po urazie u niezbędne może być wykonanie laparotomii w celu ustalenia, czy krwawienie pochodzi z:
Utrata krwi z rozległego uszkodzenia nerek może być wystarczająca, aby spowodować śmierć czy głęboki wstrząs hipowolemiczny w czasie kilku minut. W lżejszych urazach, krwotok z nerki może być:
zależy to od tego czy torebka jest rozerwana i od umiejscowienia przerwania. Krwiaki podtorebkowe rzadko są związane ze specyficznymi objawami klinicznymi i są resorbowane bez dodatkowego postępowania. Jeśli pęknięcie ni obejmuje otrzewnej, krwiak będzie pozaotrzewnowy i wystarczająco duży do omacania.
Zdjęcie rtg może potwierdzić podejrzenie uszkodzenia nerki, ale często do stwierdzenia i oceny urazu wskazana jest technika z użyciem kontrastu. Zwykłe zdjęcie będzie ukazywać większość zmian dotyczących położenia i rozmiaru nerek i może sugerować krwotoki pozaotrzewnowe. Jednak urografia wydzielnicza najlepiej określa miejsce i rozmiar uszkodzenia.
