Drugi etap postępowania.
Celem postępowania w ramach drugiego etapu jest ustalenie mechanizmu chorobotwórczego oraz domniemanego punktu wyjściowego bodźców wyzwalających wymioty, aby wybrać najbardziej odpowiedni i przydatny środek przeciwwymiotny, a także zaplanować postępowanie objawowe, stabilizujące stan pacjenta. Przy leczeniu pacjentów osłabionych należy koniecznie unikać błędów i niepowodzeń oraz niepożądanych skutków ubocznych. Jeżeli uda się powstrzymać wymioty i zahamować pogarszanie się stanu ogólnego, można przygotować pacjenta do ewentualnego zabiegu chirurgicznego lub zyskuje się czas na jego dalszą obserwację i ewentualne przeprowadzenie badań trzeciego etapu rozpoznania.
Ustalenie pochodzenia bodźców wywołujących wymioty oraz chorobotwórczego mechanizmu wymiotów.
Na podstawie uzyskanych danych usiłuje się ustalić rodzaj i najbardziej prawdopodobne miejsce pochodzenia bodźców wyzwalających wymioty:
Jeżeli na podstawie objawów powiedzie się lokalizacja pochodzenia bodźców wymiotnych w jednej z pięciu wymienionych grup, można przystąpić do określenia środków przeciwwymiotnych najbardziej przydatnych do leczenia danego przypadku. Wraz z lokalizacją miejsca pochodzenia bodźców wywołujących wymioty upraszcza się dalsze poszukiwanie choroby podstawowej.
Wymioty wywoływane obwodowo.
Na wymioty wywoływane obwodowo wskazują:
Okoliczności, w jakich rozpoczęły się wymioty oraz wydarzenia bezpośrednio je poprzedzające dostarczają wskazówek o obwodowym pochodzeniu wymiotów, np. po znieczuleniu, ucieczce z domu, kontaktach z innymi psami, obgryzaniu domowych roślin, podaniu takich leków jak aspiryna, NSAID, glikokortykoidy, glikozydy nasercowe.
Ważne wskazówki uzyskuje się po analizie badań laboratoryjnych. Należy pamiętać, że utrzymujące się wymioty zmieniają wyniki badań laboratoryjnych. Dalsze badania laboratoryjne, jak oznaczenia amylazy, lipazy, amoniaku lub kwasów żółciowych w surowicy, mogą dostarczyć wielu dodatkowych wartościowych wskazówek. Badania rentgenowskie i/ lub USG, a także punkcja lub płukanie jamy brzusznej, mogą potwierdzić podejrzenie o obwodowym pochodzeniu wymiotów.
Środki przeciwwymiotne działające bezpośrednio na ośrodek wymiotny.
Do tej grupy należą pochodne fenotiazyny oraz butyrofenony. Okazjonalnie nazywa się je ze względu na ich oddziaływanie na ośrodek wymiotny oraz na strefę chemoreceptorów wyzwalających odruch wymiotny, ośrodkowymi „środkami przeciwwymiotnymi o szerokim zakresie działania”. Ich wadą jest działanie uspokajające oraz znaczne obniżanie ciśnienia krwi i temperatury ciała, co u pacjentów z chwiejnym stanem ogólnym i zagrożonym wstrząsem może wywołać zapaść krążeniową oraz wychłodzenie. Fenotiazyny można stosować dopiero po skutecznym nawodnieniu pacjentów, których należy nadzorować przez 24 godziny w celu wykrycia objawów obniżenia ciśnienia i wychłodzenia. Kolejną wadą fenotiazyny i butyrofenonów jest ośrodkowe, depresyjne oddziaływanie i obniżanie progu pojawienie się napadów epileptycznych. Ich stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z podejrzeniem encefalopatii wątrobowej.
Z grupy genotiazyn stosuje się przede wszystkim acepromazyna, triflupromazynę, chloropromazynę, tietylperazynę i perfenazynę.
Z grupy butyrofenonów zastosowanie w praktyce lekarsko-weterynaryjnej jako środek przeciwwymiotny znalazł jedynie długo działający (do 4 dni) haloperidol.
Środki przeciwwymiotne zmniejszające przewodzenie bodźców z żołądka i jelit.
Antagoniści serotoniny lub 5-HT – ondansetron i tropisetron – są bardzo skuteczne, ale z powodu kosztów stosuje się je tylko jako leki alternatywne, gdy inne środki przeciwwymiotne zawiodą.
Antagoniści dopaminy, jak domperidon stosowane są ze względu na ich pro kinetyczne działanie przy zaburzeniach motoryki żołądka i jelit lub przy chorobach jelitowych z towarzyszeniem niedrożności, jak parwowiroza, a ponadto przy zaburzeniach opróżniania żołądka. Środki te wywierają wpływ na ośrodek wymiotny pośrednio, przez strefę chemoreceptorów, są więc także skuteczne przy wymiotach wywołanych endo- lub egzotoksynami, metabolitami przemiany materii (uremia) lub ubocznymi działaniami leków. W przeciwieństwie do neuroleptyków nie działają uspokajająco ani nie obniżają ciśnienia krwi. Domperidon nie ma neurologicznych działań ubocznych. Metoklopramid, ze względu na krótki okres działania, nie powinien być podawany wcześniej niż pół godziny przed karmieniem, ponieważ stymuluje sekrecję trzustki, nie jest zalecany przy jej zapaleniu.
Obydwa leki nie powinny być podawane łącznie ze środkami antycholinergicznymi oraz opioidami, naparstnicą, cymetydyną i tetra cyklinami, gdyż mogą one być unieczynnione. Do zapobiegania porannym wymiotom żółciowym, zwiotczeniu żołądka i jelit oraz pooperacyjnym wymiotom zaleca się cisapryd.
Leki o wspomagającym działaniu przeciwwymiotnym.
Butyloskopolamina w połączeniu metoprymem powoduje tłumienie funkcji nerwu błędnego i działa antysekrecyjnie na żołądek, zmniejsza ślinienie, likwiduje bolesne skurcze (kolki) mięśni jelita oraz przewodów żółciowych i dróg moczowych. Podobnie jak przy innych lekach antycholinergicznych, przy wielodniowym stosowaniu istnieje ryzyko zahamowania ruchów żołądka i powstania niedrożności jelita cienkiego, co może także wywołać wymioty. Z tej racji leki antycholinergiczne należy stosować w niskim dawkowaniu i przez krótki okres (maksymalnie 3 dni). Są przeciwwskazane przy jaskrze, zatrzymaniu moczu oraz podejrzeniu ciał obcych, wywołujących niedrożność. Gastrokinetyki, np. cisaprid są pozbawione właściwości wywoływania ośrodkowych efektów. Lek, dzięki swemu pro kinetycznemu działaniu, redukuje wymioty towarzyszące takim stanom jak refluks przy zapaleniu przełyku, podrażnienie żołądka oraz choroby z opóźnionym opróżnianiem żołądka. Środek nie ma ośrodkowego, antydopaminergicznego działania, ponieważ nie jest w stanie pokonać bariery krew-mózg.
Erytromycyna pobudza skurcze żołądka (pobudzenie receptorów ruchowych) i została doświadczalnie zalecona jako lek wspomagający opróżnianie żołądka. Leki ochraniające błony śluzowe, blokery receptorów histaminy i środki zobojętniające kwasy stwarzają sprzyjające warunki do gojenia nadżerek błon śluzowych przełyku i żołądka, wrzodów i stanów zapalnych, które wywołują wymioty. Szczególnie skuteczne okazały się cymetydyna, ranitydyna i famotydyna, które można stosować łącznie z sukralfatem.
Cymetydyny nie wolno podawać z metoklopramidem. Przy chorobach wątroby lepiej tolerowane są ranitydyna lub famotydyna niż cymetydyna.
Środki pochłaniające i środki alkalizujące:
mają korzystny wpływ, ale mogą też powodować podrażnienie błon śluzowych. Preparaty te działają najlepiej jeżeli są stosowane w połączeniu z dietą osłaniającą żołądek. Skuteczne działanie osłaniające na błony śluzowe oraz przeciwwymiotne ma papka barytowa, używana jako kontrast w badaniach rentgenowskich. Pozostałości siarczanu baru mogą powodować trudności w interpretacji wykonywanych później zdjęć rentgenowskich i utrudniać zabiegi chirurgiczne na jelitach, jak np. usuwanie ciała obcego.
Wymioty wywołane ośrodkowo korowo, wzgórzowo, przedsionkowo lub przez strefę chemoreceptorów.
Te zaburzenia i choroby, bardzo różniące się przyczynowo, wywołują wymioty, pobudzając ośrodek wymiotny przez ośrodkowy układ nerwowy,
Wymioty wywoływane ośrodkowo w korze mózgowej, wzgórzu lub podwzgórzu pojawiają się najczęściej niezależnie od pobierania karmy i przebiegają z silnymi nudnościami oraz nadmiernym ślinieniem. Mogą być powiązane z zaburzeniami świadomości, napadami, zmianami zachowania i zaburzeniami czynności nerwów czaszkowych, objawiającymi się zmianami źrenic. Także wymioty pooperacyjne mogą mieć tło ośrodkowe.
Wymioty pochodzenia przedsionkowego występują łącznie z zaburzeniami równowagi i są powiązane z:
Wymioty wywołane przez strefę chemoreceptorów wyzwalających odruch wymiotny.
Występują tu zmiany chorobowe profili narządowych, jak np. podwyższenie stężeń mocznika lub amoniaku. Przy wymiotach spowodowanych endotoksynami występują objawy posocznicowe lub swoiste objawy zaburzenia czynności narządów. We wczesnych stadiach encefalopatii wątrobowej lub nerkowej pojawiają się naprzemienne okresy wymiotów oraz okresy bezobjawowe. Oprócz wymiotów występują różne zaburzenia zachowania, a także objawy neurologiczne. Jeżeli czynnikami wywołującymi wymioty są leki lub trucizny, to jedynie ukierunkowany wywiad umożliwia wykrycie przyczyny wymiotów i wyjaśnienie patogenezy.
