Niedomykalność zastawki dwudzielnej (MR) powstaje wówczas, gdy strumień krwi przepływa wstecznie poprzez zastawkę dwudzielną do lewego przedsionka podczas skurczu lewej komory. Stosowane synonimicznie określenia tego zaburzenia to choroba zastawki dwudzielnej oraz niewydolność zastawki dwudzielnej. Endokardiozę zastawki dwudzielnej określa się także mianem zwyrodnienia śluzakowatego płatków zastawki (MVD).
MR to najczęściej występująca nabyta wada serca psów. Niewydolność zastawki często wywołuje jej zwyrodnienie śluzakowate i może przejawić się na jeden lub kilka spośród następujących sposobów:
Zmiany morfologiczne w zastawce u psów z MVD zbliżone są do zmian zaobserwowanych u ludzi z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej. Dochodzi do obrzęku tkanek na brzegach płatków zastawki, w strunach ścięgnistych z mięśniami brodawkowatymi. Uszkodzenie nabłonka w aparacie zastawkowym rozmieszcza się nierównomiernie. W rzadkich przypadkach dochodzi do poszerzenia pierścienia zastawki i MR bez istotnej choroby strun ścięgnistych i płatków zastawki. Do pozostałych przyczyn niewydolności zastawki zalicza się jej wrodzoną dysplazję oraz kardiomiopatię rozszerzeniową.
Wskutek cofania się krwi poprzez zastawkę dwudzielną dochodzi do przeciążenia objętościowego lewej komory i wtórnego przerostu ściany lewego przedsionka i lewej komory. Wraz z poszerzeniem pierścienia zastawki dwudzielnej zazwyczaj dochodzi do nasilenia MR i rozwija się lewokomorowa zastoinowa niewydolność serca. Rozstrzeni lewego przedsionka może towarzyszyć migotanie przedsionków, szczególnie u ras dużych i olbrzymich, u których masa przedsionka jest na tyle duża, że pozwala na utrwalenie migotania przedsionków.
PREDYSPOZYCJE
Śluzakowate zwyrodnienie zastawki dwudzielnej stanowi typową chorobę starszych psów małych ras, natomiast wrodzona dysplazja zastawki dwudzielnej najczęściej rozwija się u psów rad dużych i olbrzymich, a także i kotów. Cavalier king charles spaniele stanowią rasę predysponowaną, u której dobrze poznano przebieg MVD, zazwyczaj rozwijającej się w młodym wieku (3-5 lat). Kardiomiopatia rozstrzeniowa może prowadzić do wtórnej niedomykalności zastawki dwudzielnej, która wynika z poszerzenia pierścienia zastawki oraz jednoczesnej dysfunkcji mięśni brodawkowatych.
BADANIE PODMIOTOWE
W wywiadzie właściciele chorych zwierząt mogą opisywać nietolerancję wysiłkową, kaszel i/lub spłycenie oddechu. U zwierząt chorujących bezobjawowo można w czasie badania klinicznego wychwycić szmer wynikający z MR.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
U chorujących zwierząt zazwyczaj stwierdza się szmer holosystoliczny po lewej stronie klatki piersiowej, w okolicy koniuszka serca. Przy obecności obrzęku płuc można usłyszeć trzeszczenia w płucach. Zmiany elektrokardiograficzne związane z powiększeniem lewego przedsionka i/lub lewej komory obejmują odpowiednio wydłużenie czasu trwania załamka P do ponad 0,04 s lub wysokie załamki R w odprowadzeniu II.
BADANIE OBRAZOWE
Na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej często odnotowuje się wyraźne powiększenie lewego przedsionka i lewej komory. Gdy rozwija się zastoinowa niewydolność serca, dodatkowo obserwuje się zastój krwi w żyłach krążenia płucnego oraz nacieki w tkance śródmiąższowej płuc, które z reguły rozmieszczając się w obwodowych lub doogonowo-grzbietowych rejonach płuc.
ECHOKARDIOGRAFIA
Oprócz typowych zmian w zastawce dwudzielnej (nieznacznego lub umiarkowanego zgrubienia i nieregularnego wyglądu) w badaniu echokardiograficznym z reguły odnotowuje się rozstrzeń lewego przedsionka i lewej komory. W początkowym etapie choroby wskaźniki funkcji skurczowej mięśnia sercowego są prawidłowe. Zmiany echokardiograficzne świadczące o niewydolności skurczowej serca oznaczają zaawansowaną chorobę. W sporadycznych przypadkach w czasie tego badania stwierdza się przerwanie strun ścięgnistych lub wodo sierdzie spowodowane przerwaniem ściany lewego przedsionka.
BADANIA LABORATORYJNE
Zmiany w wynikach badań laboratoryjnych pozostają zazwyczaj nieswoiste, jeśli nie doszło do zmniejszenia objętości minutowej serca w stopniu prowadzącym do upośledzenia ukrwienia narządów. U wielu pacjentów można stwierdzić objawy przewlekłej choroby nerek. U Cavalier king charles spanieli z chorobą zastawki dwudzielnej często odnotowuje się zwiększone stężenie fibrynogenu w osoczu oraz zmniejszone stężenie czynnika von Willebranda. To drugie zaburzenie zapewne wynika z utraty czynnika wskutek stresu działającego na krew. Znaczenie owych zmian w kwestii ryzyka wystąpienia choroby zatorowo-zakrzepowej pozostaje niewyjaśnione.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
Wśród innych przyczyn niewydolności serca połączonej ze szmerem sercowym u dorosłych zwierząt wymienia się:
W podstawowym rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić także:
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE
Istnieje niewiele doniesień, które wskazywałyby na korzyści płynące z wprowadzenia postępowania farmakologicznego przed wystąpieniem objawów klinicznych niewydolności serca.
Co więcej, kilka badań przeprowadzonych z wykorzystaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo nie wykazało żadnego wpływu podawania inhibitorów ACE na czas trwania okresu bezobjawowego u pacjentów z bezobjawową chorobą. Po stwierdzeniu klinicznej zastoinowej niewydolności serca należy rozpocząć leczenie z zastosowaniem leków moczopędnych, inhibitorów ACE oraz inotropowo dodatnich. W przypadkach niepoddających się leczeniu należy rozważyć dołączenie dodatkowych diuretyków oraz leków rozszerzających naczynia krwionośne. Rola beta-blokerów i blokerów receptorów adrenergicznych w leczeniu musi zostać dokładnie określona, ale wiąże się pewne nadzieje z tymi lekami.
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE
Opisano przypadki naprawy i zastąpienia zastawki dwudzielnej u psów. W zabiegu zastąpienia zastawki dwudzielnej zwykle wykorzystuje się zastawki mechaniczne lub bioprotezy. Do wad tych zabiegów zalicza się fakt, że pacjenci muszą przez resztę życia przyjmować leki zmniejszające krzepliwość krwi lub są narażeni na wczesne wytworzenie łuszczki i zwapnienie. Wymianę zastawek przeprowadza się z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Zabieg rekonstrukcji zastawki dwudzielnej ma o tyle przewagę nad zabiegiem jej wymiany, że nie wymaga podawania pacjentowi do końca życia leków przeciwkrzepliwych oraz pozwala na lepsze zachowanie funkcji mięśnia sercowego. Rezultaty tego zabiegu są jednak bardzo różne i w dużej mierze uzależnione są od doświadczenia chirurga.
Niedawno przedstawiono alternatywę dla zabiegu zastąpienia zastawki dwudzielnej niewymagającą zastosowania krążenia pozaustrojowego. Autorzy opisują metodę założenia szwu kapciuchowego na pierścień zastawki dwudzielnej, za pomocą którego zmniejsza się jego średnicę.
POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE
Zaburzenia rytmu serca występujące przed zabiegiem należy opanować. Z reguły pacjenci przejawiają objawy zastoinowej niewydolności serca, którą leczy się środkami zwiększającymi siłę skurczu mięśnia sercowego, lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne oraz lekami moczopędnymi.
Jak wyglądania anatomia przestrzeni przeznaczonej do zabiegu?
Prawe i lewe naczynie wieńcowe wywodzi się z opuszki aorty, znajdującej się tuż za zastawką aorty. Prawa tętnica wieńcowa rozpoczyna się w prawej zatoce aorty, zakręca w prawą stronę i biegnie w kierunku brzuszno-przednim w bruździe wieńcowej, otoczona tkanką tłuszczową. W początkowym przebiegu naczynie to ograniczają od strony przedni-bocznej pień płucny i stożek tętniczy, od strony dogrzbietowej przykrywa ją uszko prawego przedsionka. Lewa tętnica wieńcowa stanowi krótkie naczynie, długości około 5 mm i prawie takiej samej szerokości. Jej zakończenie stanowi gałąź okalająca i międzykomorowa przystożkowa. Gałąź okalająca biegnie w lewą stronę i układa się w bruździe wieńcowej. Gdy dociera do bruzdy międzykomorowej grzbietowej, skręca w kierunku koniuszka serca, na tym odcinku określa się ją jako gałąź międzykomorową podzatokową.
ROKOWANIE
Zabieg założenia okrężnego szwu na pierścień zastawki dwudzielnej wykonano u 15 psów, spośród których zmarło 6 w czasie zabiegu wskutek krwotoku, a 3 po zabiegu w wyniku ucisku tętnicy wieńcowej przez szew. Sześciu pacjentom udało się w sposób satysfakcjonujący założyć szew; 3 spośród nich przeżyły od 6 do 26 miesięcy po zabiegu. Jest to jednak technika trudna i wymaga doświadczenia. Niedawno przedstawiono opracowanie opisujące założenie mechanicznej protezy zastawki dwudzielnej u 8 psów z zaawansowaną MR. Średnia przeżycia wynosiła 4,5 miesięcy. Większość pacjentów przeżyła co prawda zabieg chirurgiczny, ale z dużą częstotliwością dochodziło do zakrzepicy protezy zastawki. Zabiegi naprawy zastawki dwudzielnej prowadziły do ustąpienia objawów zastoinowej niewydolności serca u 9 spośród 18 psów i pozwalały na uzyskanie mediany czasu przeżycia wynoszącej 1 rok po zabiegu.
Agata Grudzień
studentka III roku medycyny weterynaryjnej
