Podstawą leczenia nowotworów jest leczenie chirurgiczne. Jest to metoda najbardziej efektywna i zapewniająca największy odsetek wyzdrowień.
Chirurgia odgrywa zarówno w diagnostyce i leczeniu nowotworów bardzo dużą rolę. Wykorzystywana jest więc wielokierunkowo:
• rozpoznawanie – biopsja igłowa, biopsja tnąca, biopsja wycinająca,
• leczenie litych, pojedynczych guzów o niskim stopniu złośliwości histologicznej,
• cytoredukcja masy guza przed radioterapią,
• leczenie bólu,
• profilaktyka.
Mimo relatywnie dużej skuteczności również chirurgiczne leczenie nowotworu może się nie powieść. Przyczyn może być kilka:
• nowotwór nie zostaje całkowicie usunięty w pierwszym podejściu - pojawia się wznowa w miejscu guza pierwotnego lub w obszarze przyległym,
• następuje zanieczyszczenie zdrowych tkanek komórkami nowotworowymi w czasie interwencji chirurgicznej poprzez krwawienie, narzędzia chirurgiczne lub drogą nici chirurgicznych,
• przed interwencją chirurgiczną doszło do przerzutów, w tym przypadku w następnym etapie choroby rozwijają się objawy kliniczne związane z obecnością przerzutów nowotworowych.
W rozsianej chorobie nowotworowej postępowanie chirurgiczne jest rzadko skuteczne lub w ogóle niemożliwe do przeprowadzenia. W takim przypadku odpowiednią metodą leczenia jest chemioterapia onkologiczna. Pojawienie się wznowy miejscowej uzależnione jest od zachowania odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki, niezbędnego do usunięcia wszystkich komórek patologicznych. Z tego powodu istotny jest rozwój technik umożliwiających określenie tego marginesu. W rozdziale tym nie ma opisu szczegółowych technik chirurgicznych i rekonstrukcyjnych. Można w nim znaleźć krótką charakterystykę technik chirurgicznych skutecznych w określonych rodzajach nowotworów.
Jak postępować podczas interwencji chirurgicznej?
Pierwszą czynnością jako powinniśmy wykonać jest biopsja i poznać dokładnie anatomię procesu zajętego procesem nowotworowym. Musimy pamiętać, by podczas zabiegu nie uszkodzić tkanki nowotworowej oraz torebki otaczającej narzędziami chirurgicznymi bądź rękami.
W przypadku zanieczyszczenia komórkami nowotworowymi narzędzi chirurgicznych, przed przystąpieniem do cięcia tkanek zdrowych należy wymienić rękawiczki i narzędzia chirurgiczne oraz pamiętać o sterylności.
Prowadząc cięciu usuwamy przedziały tkankowe, a dodatkowo zachowujemy w celu wykonania badania histopatologicznego.
Operacja w granicach brzeżnych.
Nowotwory łagodne takie jak:
• włókniak,
• tłuszczak,
• gruczolaki gruczołu mlekowego,
mogą być leczone przez miejscowe wycięcie zdrowej tkanki, dokładnie – cięcie w pobliżu torebki nowotworu. Procedura jest prosta i łatwa do przeprowadzenia, jeśli zmiana nowotworowa jest mała. Guz nie usunięty w odpowiednim czasie powiększa się i wymaga bardziej radykalnego postępowania chirurgicznego.
Operacja z marginesem szerokim
Nowotwory miejscowo złośliwe charakteryzują się miejscowym naciekaniem zdrowych tkanek. W tych przypadkach operacja w granicach brzeżnych nie umożliwia usunięcia wszystkich komórek nowotworowych, co prowadzi do wznowy miejscowej. Konieczne jest przeprowadzenie operacji z marginesem szerokim obejmującym co najmniej 1-2 cm zdrowych tkanek we wszystkich kierunkach. Wycięcie z bardzo szerokim marginesem tkanek zdrowych dotyczy guzów z komórek tucznych.
Operacja radykalna.
Niektóre nowotwory lite, jak mięsaki tkanek miękkich naciekają okoliczne tkanki na tyle, ze zachowanie nawet 1-2 cm marginesu zdrowej tkanki podczas wycinania guza nie zapewnia usunięcia wszystkich komórek nowotworowych. Chirurgiczne usunięcie nowotworu wraz z całym przedziałem tkankowym określane jest jako wycięcie en bloc.
Jeżeli operacja dotyczy nowotworu zlokalizowanego na tułowiu, w celu usunięcia guza wraz z nim należy wycisnąć wszystkie warstwy ściany brzucha lub klatki piersiowej. Wymaga to zastosowania protez lub płatów skóry w celu uzupełnienia ubytków. W nowotworach bliższych odcinków kończyn wycięcie przedziału tkanek można przeprowadzić usuwając mięśnie wraz z leżącą nad nimi skórą. W pozostałych przypadkach konieczna jest amputacja kończyny.
Radioterapia.
W radioterapii wykorzystywane są różne rodzaje promieniowania jonizującego:
• promieniowanie X,
• promieniowanie gamma,
• wiązki elektronowe.
Istnieją dwie techniki napromieniania guzów:
• teleradioterapia – czyli napromienianie zewnętrzną wiązką promieniowania X, gamma lub elektronową,
• brachyterapia – polegająca na bezpośrednim napromienianiu komórek nowotworowych poprzez umieszczenie źródła promieniowania w guzie, na powierzchni guza lub podanie ogólne.
Każda z technik posiada swoja wady i zalety. Napromienianie zewnętrzną wiązką promieniowania jest bezpieczniejsze dla osoby wykonującej zabieg, jednak sprzęt do teleradioterapii jest drogi, napromienianie przeprowadzane jest kilkukrotnie w kursie trwającym 4-6 tygodni. W brachyterapii dawka promieniowania w tkankach nowotworowych jest odpowiedni wysoko przy minimalnej toksyczności dla tkanek zdrowych. Duże jest jednak narażenie personelu w kontakcie ze źródłem promieniowania.
Radiobiologia.
Reakcja komórek i tkanek na napromieniowanie jest zależna od dawki promieniowania oraz promieniowrażliwości komórek. Promienowrażliwość komórek zależy od wielu czynników, a najważniejszym z nich jest aktywność podziałowa komórek.
Komórki intensywnie dzielące się są najbardziej promieniowrażliwe, najmniej niedzielące się komórki zróżnicowane. Wrażliwe na napromienianie są komórki szpiku kostnego, nabłonka żołądka i jelit, a mało wrażliwe komórki tkanki łącznej, mięśni szkieletowych.
Podobnie jest z komórkami nowotworowymi. Wysoki indeks mitotyczny w nowotworach szybko rosnących sprawia, iż są one bardzo wrażliwe na promieniowanie.
Promieniowanie jonizujące wywołuje śmierć komórek, nie działa jednak wybiórczo, niszcząc zarówno komórki zdrowe, jak i nowotworowe. Niektóre zdrowe tkanki są bardziej wrażliwe na promieniowanie od tkanek zmienionych nowotworowo. W celu osiągnięciu właściwego efektu terapeutycznego dawkę promieniowania należy dobierać tak, by działanie na zdrowe tkanki było jak najmniejsze przy maksymalnym oddziaływaniu na komórki nowotworowe. Jest to osiągane między innymi przez ogniskowanie dawki promieniowania. Wybiórcze działanie na komórki nowotworowe wykorzystywane jest w brachyterapii i ogólnym zastosowaniu izotopów promieniotwórczych.
W teleradioterapii istnieją różne techniczne rozwiązania ogniskowania wiązki promieniowania, tak by działanie na taki zdrowe było jak najmniejsze.
W napromienianiu zewnętrzną wiązką istotne jest frakcjonowanie całkowitej dawki promieniowania tak, by napromieniowanie rozłożone było w czasie. W ten sposób niszczone są komórki nowotworowe, natomiast wpływ na zdrowe tkanki jest możliwie zminimalizowany.
Reakcje chemiczne i uszkodzenie komórek, indukowane promieniowaniem, zachodzą bezpośrednio po napromienianiu. Efekty biologiczne promieniowania są dostrzegalne po kilku dniach, tygodniach, a nawet latach. Promieniowanie działa na tkankę nowotworową lub zdrową z opóźnieniem.
Odpowiedź guza na napromienianie może być bardzo różna. Niewielkie, szybko rosnące guzy reagują lepiej na napromienianie, niż guzy duże, wolno rosnące. W tym wypadku możliwe jest uzyskanie jedynie przejściowej remisji.
Objawy niepożądane związane z radioterapią dzieli się na powikłania wczesne i późne. Powikłania późne mogą występować nawet tygodnie lub miesiące po zakończeniu leczenia.
Powikłania wczesne:
• są wynikiem obumierania szybko dzielących się komórek,
• do objawów zaliczyć możemy:
- rumień skóry,
- zapalenie błon śluzowych,
- złuszczanie się naskórka,
- zapalenie lub martwica skóry,
• powikłania wczesne ustępują samoistnie wraz ze zregenerowaniem się komórek nabłonkowych.
Powikłania późne:
Wskazania do radioterapii małych zwierząt
Radioterapia stosowana jest przede wszystkim w złośliwych, litych nowotworach dotyczących obwodowych końców ciała, gdy niemożliwe jest wyłącznie leczenie chirurgiczne. U zwierząt leczonych nie powinny występować przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych i innych narządów. Mimo to lokalne węzły chłonne zazwyczaj włączane są do pola napromieniania.
Ze względu na trudność w zlokalizowaniu wiązki i ryzyko powikłań nowotwory położone w klatce piersiowej, jamie brzusznej i jamie miednicznej nie są poddawane napromienianiu. Nowotwory łagodne są mało wrażliwe na napromienianie jonizujące, a ponieważ napromienianie może przyczyniać się do stymulacji karcynogeneza, a nowotworach łagodnych należy rozważyć inne sposoby leczenia.
Radioterapia może stanowić uzupełnienie leczenia chirurgicznego. Najczęściej stosowana jest w okresie pooperacyjnym. Znacznie opóźnia gojenie rany, należy więc ją stosować bezpośrednio po zabiegu lub po wygojeniu. Bardzo istotne jest zaplanowanie zabiegu operacyjnego i radioterapii jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ wyznaczenie odpowiedniego pola napromieniowania po nieudanym zabiegu operacyjnym jest niezwykle trudne.
CDN.
