Osłuchiwanie klatki piersiowej
Osłuchiwanie należy rozpocząć od krtani, a zakończyć na doogonowej części klatki piersiowej, przy czym klatka piersiowa osłuchiwana jest po obydwu stronach.
Wskazówka: Aby powstrzymać mruczenie kota pojawiające się podczas osłuchiwania klatki piersiowej, do nosa kota należy przyłożyć watę nasączoną alkoholem.
Dobór i stosowanie fonendoskopu.
Na rynku dostępne są różne rodzaje fonendoskopów. Regułą jest, że jakość fonendoskopu jest wprost proporcjonalna do jego ceny.
Godne polecenia są fonendoskopy z małą końcówką, gdyż umożliwiają dokładną lokalizację szmerów sercowych. Końcówka z membraną jest częściej używana i umożliwia określenie zasięgu słyszalnych dźwięków.
Szmery oddechowe dodatkowe.
Obecnie w medycynie weterynaryjnej szeroko stosowany jest międzynarodowy system klasyfikacji szmerów oddechowych. Świsty występować mogą w fazie wdechu lub wydechu. Powstają one na skutek zwężenia dróg oddechowych.
Furczenia to głośne, niskie szmery związane z szybkim przepływem powietrza przez większe drogi oddechowe. Furczenia mogą pojawić się w warunkach fizjologicznych, po wysiłku. Jeżeli występuje niedrożność górnych dróg oddechowych powstaje wdechowy szmer określany jako stridor.
Trzeszczenia towarzyszą zwykle wdechowi. Dźwięk powstaje na skutek ponownego udrożnienia dróg oddechowych po ich zapaści, do której dochodzi podczas wydechu. Trzeszczenia mogą powstać w związku z zagęszczeniami płucnymi lub zapaścią oskrzeli i oskrzelików.
Inne szmery takie jak rzężenia i odmiany szmeru pęcherzykowego nie są wykorzystywane w opisie, choć w przebiegu odoskrzelowego zapalenia płuc i silnego obrzęku płuc stwierdza się dźwięki bulgotania świadczące o obecności płynu w układzie oddechowym.
Jednocześnie mogą występować:
co u utrudnia zdefiniowanie szmery towarzyszącego chorobie.
Osłuchiwanie serca.
Prawidłowo podczas osłuchiwania serca u małych zwierząt stwierdza się występowanie dwóch tonów. Ton S 1 powstaje na początku skurczu serca i podczas zamykania zastawek AV. Jest on nieznacznie głośniejszy podczas osłuchiwania na wysokości koniuszka serca. Ton S 2 związany jest z końcem fazy skurczowej (początek rozkurczu) i zamknięciem zastawek półksiężycowatych. Ton S 2 jest nieznacznie głośniejszy podczas osłuchiwania na wysokości podstawy serca.
Osłuchując serce należy określić obszar klatki piersiowej, w obrębie którego słyszalne są tony serca.
Obszar i słyszalność.
Częstość i miarowość.
U psów zazwyczaj stwierdzić można niemiarowość oddechową. Wraz z rytmem oddechowym częstość uderzeń serca wzrasta i zmniejsza się w sposób regularny. Wysłuch w przypadku niemiarowości zatokowej może być zmienny. Niemiarowość może nasilać się, szczególnie w chorobach układu oddechowego, często czyniąc trudnym odróżnienie niemiarowości oddechowej od rzeczywistych zaburzeń rytmu serca.
Należy policzyć częstość uderzeń serca i porównać z częstością tętna. Jeżeli uderzeniu serca nie towarzyszy fala tętna, tętno określa się jako brakujące. Może ono występować w związku ze skurczami dodatkowymi serca lub migotaniem przedsionków. Brakowanie tętna w przypadku psów z migotaniem przedsionków dotyczy około 50% uderzeń serca. Przykładowo, gdy częstość akcji serca wynosi 180 na minutę, częstość tętna wynosi 100 na minutę.
U wielu psów z CHF częstoskurcz stanowi mechanizm kompensacyjny. Określenie częstości skurczów może być pomocne w odróżnieniu choroby układu oddechowego od niewydolności serca. Nie dotyczy to kotów, u których niewydolności serca może towarzyszyć paradoksalny rzadkoskurcz.
Skurcze dodatkowe serca są słyszalne jako uderzenia występujące przed spodziewanymi tonami serca. Niekiedy określane są one jako „gubienie rytmu”. W niektórych przypadkach skurcze dodatkowe są słabo słyszalne i podczas osłuchiwania serca nie stwierdza się ich obecności – wysłuch może wskazywać na „brakujące” uderzenie serca, co imitować może blok zatokowo-przedsionkowy / zahamowanie zatokowe.
Całkowity blok serca charakteryzuje:
praca serca, w przeciwieństwie do częściowego bloku serca i bradykardii zatokowej, którym zazwyczaj towarzyszy niemiarowość. Niekiedy u psów z całkowitym blokiem serca można wysłuchać dźwięk towarzyszący skurczowi przedsionków. Ton S4 pojawia się jako szybszy, „odległy” i bardzo charakterystyczny dźwięk.
Szmery i tony nadliczbowe.
Szmery powstają na skutek drgań struktur wewnątrzsercowych znajdujących się w ruchu lub w związku z nienormalnie szybkim przepływem krwi i jej zawirowaniami. Szmery są klasyfikowane według różnych kategorii określających ich pochodzenie. Choć źródło szmeru często pozostaje nieustalone, zazwyczaj możliwe jest wyodrębnienie kilku prawdopodobnych przyczyn szmeru. W rytmie cwałowym słyszany dźwięk przypomina galop konia. Rytm cwałowy pojawia się, gdy do dwóch tonów serca dołącza się trzeci ton. W klinice małych zwierząt obecność rytmu cwałowego zazwyczaj oznacza występowanie choroby serca.
Rozdwojenie S2 jest najczęściej wynikiem późnego zamknięcia zastawki płucnej i towarzyszy zwężeniu tętnicy płucnej, ubytkowi w przegrodzie międzykomorowej lub nadciśnieniu płucnemu.
Klik śródsystoliczny to pojedyncze kliknięcie występujące w konkretnym momencie fazy skurczowej pracy serca. Jego przyczyna jest nieznana – prawdopodobnie jest wynikiem zaburzeń dotyczących zastawki dwudzielnej.
Czas trwania szmeru.
Najpowszechniej występują szmery skurczowe, które pojawiają się w fazie skurczu komór serca. Jeżeli szmer jest holosystoliczny możliwe jest rozróżnienie tonów serca, podczas gdy szmer pansystoliczny to uniemożliwia. Szmer holosystoliczny wiąże się z nieprawidłowym przepływem krwi przez zastawki półksiężycowate. Szmery pansystoliczne powstają na skutek zaburzeń dotyczących zastawek AV i w związku z ubytkiem przegrody międzykomorowej. Szmery rozkurczowe bardzo rzadko występują u małych zwierząt. Najczęstszą przyczyną szmerów rozkurczowych jest niedomykalność zastawki aorty, wtórna do bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Szmer ten trudno jest usłyszeć. Jest on bardzo charakterystyczny, ze względu na moment występowania szmeru – pojawia się on po drugim tonie serca – jego malejącą głośność.
Szmer słyszalny stale obecny jest w fazie skurczu i rozkurczu komór. Najczęściej szmer skurczowo-rozkurczowy towarzyszy PDA. Szmer jest ciągły ze względu na stale utrzymującą się różnicę ciśnień pomiędzy aortą a tętnicą płucną, co sprzyja bardzo szybkiemu przepływowi krwi przez PDA. Szmer ten jest jednak najgłośniejszy w fazie skurczu komór – gdy różnica ciśnień jest najwyższa, a staje się cichszy w trakcie rozkurczu komór. Narasta i słabnie w trakcie cyklu pracy serca. Szmer towarzyszący PDA określany jest jako „maszynowy”. Występujący szmer rozkurczowy na przykład na skutek odzastawkowego zwężenia aorty (SAS) z towarzyszącą niedomykalnością zastawki aorty lub ubytku przegrody międzykomorowej z towarzyszącą niedomykalnością zastawki aorty może naśladować szmer skurczowo-rozkurczowy.
Charakter
Charakter szmeru zależny jest od jakości dźwięku. Szmer szorstki towarzyszy zwężeniu zastawek półksiężycowatych, podczas gdy szmer chuchający jest wynikiem niedomykalności zastawek. Fonokardiografia umożliwia zaklasyfikowanie szmerów jako szmery związane ze zwężeniami zastawek lub szmery o stałym natężeniu. Poczynienie powyższego rozróżnienia przy pomocy osłuchiwania serca jest bardzo trudne.
Punkty największego natężenia.
Uważa się, że miejsce, w którym szmer jest najgłośniejszy bliskie jest źródłu szmeru. W tym celu w sercu po lewej stronie wyróżnia się „podstawę”, gdzie znajduje się zastawka aorty i tętnicy płucnej oraz koniuszek, który należy do lewej komory i jest źródłem wyczuwalnych uderzeń koniuszkowych.
Cichy chuchający szmer na wysokości koniuszka serca po lewej stronie zazwyczaj spowodowany jest niedomykalnością zastawki dwudzielnej.
Szorstki słyszalny szmer skurczowy słyszalny u podstawy serca po lewej stronie świadczy o zwężeniu lewego ujścia tętniczego lub zwężeniu pnia płucnego. Ponadto w tym miejscu słyszalna jest komponenta skurczowa szmeru towarzyszącego PDA, choć szmer ten w sposób ciągły można wysłuchać przykładając fonendoskop do ściany klatki bardziej dogrzbietowo lub doczaszkowo.
Natężenie.
Szmery mogą być klasyfikowane według ich głośności. Niestety natężenie szmeru nie jest wprost proporcjonalne do stopnia zaburzenia.
Szmery związane za zmianami w przepływie krwi lub szmery fizjologiczne są szmerami cichymi i mogą odznaczać się różnym natężeniem. Szmery tego typu występują:
CDN.
