Osteosynteza za pomocą śrub
Śruby stosowane są do połączenia odłamów kostnych z dociskiem między nimi i do przymocowania metalowej płytki do zrekonstruowanej kości. Istnieją następujące rodzaje śrub:
Śruby korowe - mają niski gwint od główki śruby do jej ostrza. Działają jako śruby ciągnące, jeśli w warstwie zbitej bliższej głowy śruby wykona się otwór gładki, a w warstwie zbitej dalszej otwór gwintowany.
Śruby do istoty gąbczastej - mają wysoki gwint. Dzięki temu osiągają trwałe umocowanie w bardziej miękkiej istocie gąbczastej nasad i przynasad. Działają jako śruby ciągnące, jeśli całą ich część gwintowana znajduje się po przeciwnej stronie linii złamania.
Śruby kostkowe - mają niski gwint na połowie dalszej od główki i trójgraniaste ostrze. W istocie gąbczastej kości gwint wyrzyna się sam. Działają jako śruby ciągnące, jeśli cała ich część gwintowana znajduje się po przeciwnej stronie linii złamania.
Kierunek ciągnięcia przez śrubę jest ważny dla wzajemnego docisku powierzchni złamania i wytrzymałości odłamów kostnych na obciążenie.
Jeśli śruba jest umieszczona prostopadle do osi kości, docisk jest dobry, a wytrzymałość na obciążenie osiowe optymalna.
Jeśli śruba jest umieszczona prostopadle do złamania, docisk jest optymalny, ale wytrzymałość na obciążenie osio nie jest wystarczająca.
Jeśli śruba jest umieszczona wzdłuż dwusiecznej kąta utworzonego przez linię prostopadłą do osi kości oraz linię prostopadłą do szczeliny złamania, docisk i wytrzymałość na obciążenie osiowe są dobre, ale nie optymalne.
Dlatego należy:
Osteosynteza za pomocą płytek metalowych.
Dopasowana do kości płytka ma zapewnić kompresje, neutralizacje i kontakt. Przymocowuje się ją do obu głównych odłamów każdorazowo 3 śrubami, które w warstwie zbitej są umocowane pięciokrotnie, a lepiej sześciokrotnie.
Kompresja
Płytka dociska odłamy osiowo. Przykłada się ją po stronie ciągnącej kości, jako płytkę naciągową (docisk dynamiczny). Przez wygięcie płytki pośrodku osiąga się lepsze przyłożenie i silniejszy docisk warstwy zbitej po stronie przeciwnej (docisk statyczny). Wyginanie stosuje się przy złamaniach poprzecznych i krótkich skośnych. Przy dłuższym złamaniu skośnym można polepszyć stabilizację docisku osiowego śrubą korową przebiegającą przez szczelinę złamania.
Docisk za pomocą płytki DCP
Otwór płytki DCP umożliwia, w zależności od rodzaju nawiercenia, przesuwanie się główki śruby. Jeśli otwór w kości nawierci się ekscentrycznie, to śruba będzie znajdowała się skrajnie zewnętrznie na krawędzi otworu płytki. Przy wkręcaniu śruby płytka, względnie kość, zostanie przesunięta o 1 mm. Zazwyczaj ekscentrycznie wkręca się tylko jedną małą śrubę, daleko od złamania. Jeśli w tym samym odłamie ma być wkręcona ekscentrycznie druga śruba, pierwsza musi być poluzowana podczas naciągania. Jeśli otwór zostanie nawiercony neutralnie, śruba będzie znajdowała się blisko pozycji końcowej. Przy wkręcaniu śruby powstaje tylko mały docisk (0,1 mm).
Po repozycji i prowizorycznym unieruchomieniu odłamów kostnych ustala się położenie płytki i nawierca pierwszy otwór około 5-10 mm od złamania. Po nacięciu gwintu płytkę mocuje się luźno pierwszą śrubą i po starannej repozycji odłamów dociąga się ją hakiem w kierunku złamania tak, że śruba znajduje się skrajnie na krawędzi otworu w płytce. Drugi otwór w innym odłamie kostnym nawierca się ekscentrycznie, daleko od złamania. Przy wkręcaniu obu śrub następuje adaptacja obu fragmentów z dociskiem. Przy nawiercaniu otworów dla innych śrub stosuje się neutralny prowadnik. Następnie, po ustaleniu długości śrub, nacina się gwinty i wkręca śruby.
Płytka DCP może być stosowana także jako płytka neutralizująca. Działa ona jako płytka podporowa, kiedy otwory w kości zostaną nawiercone prosta prowadnicą. Śruby w końcowej pozycji (blisko złamania) nie powodują docisku w obszarze złamania.
Neutralizacja
Płytka ma przejmować siły skręcające, rozwierające i ścinające w celu odciążenia unieruchomionych śrubami ciągnącymi odłamów kostnych. Przymocowuje się ją w miarę możliwości po stronie ciągnącej złożonej kości. Śruba lub śruby ciągnące mogą być wprowadzone obok płytki lub przez otwór w płytce. Stabilność osteosyntezy będzie większa, gdy obok docisku między odłamami kostnymi, który powodują śruby ciągnące, osiągnie się niewielki docisk osiowy. Dlatego płytkę dopasowuje się do kości w taki sposób, że w miejscu złamania odstaje ona 1-2 mm od kości.
Postępowanie
Płytkę mocuje się śrubami najpierw na obu końcach, potem od zewnątrz do środka. Należy przestrzegać zasady, że następny otwór nawierca się wtedy, kiedy poprzedzająca śruba jest już dociągnięta.
Kontakt
Płytka założona w celu zabezpieczenia rekonstrukcji kości zgodnej z osią, bez docisku między dwoma głównymi fragmentami, określana jest jako płytka podporowa. Należy ją umieścić w miarę możliwości na stronie ciągnącej kości. Przy wadach kości i zgruchotaniu kości, które nie zostały w pełni anatomicznie zrekonstruowane z zachowaniem unaczynienia kości, pozwala zachować długość kości.
Postępowanie
Główne odłamy rozciąga się do normalnej długości kości. Rezygnuje się z dokładnego dopasowania odłamków i uwolnienia ich od mięśni. Zamiast tego reponuje się liczne odłamki pośrednio przez naciąganie mięśni. Strefa złamania jest mostkowana przez długą płytkę, przymocowaną tylko obwodowo do głównych odłamów kostnych („biologiczna” osteosynteza). Stosuje się sztywne płytki, aby uniknąć zmęczenia metalu. Otwór dla drugiej śruby nawierca się ekscentrycznie blisko złamania.
Naciąganie za pomocą drutu
Dynamiczny docisk osiąga się wtedy, gdy drut przejmuje naciąg i przemienia w nacisk, który jest wspierany przez kość. Dzięki napięciu drutu i skurczowi mięśni wytwarzany jest osiowy docisk między fragmentami kostnymi.
Druty gwintowane zapewniają utrzymanie adaptacji odłamu kostnego, osiągnięcie stabilności rotacyjnej oraz wyłączenie sił zginających i ścinających. Gwintowany drut, względnie druty, powinien być przynajmniej dwukrotnie dłuższy w głównym odłamie niż w odłamanym fragmencie kości. Przez dwustronne skręcenie dwóch drutów można osiągnąć napięcie lepiej dopasowane do sytuacji.
Postępowanie
Odłam wyrostka kostnego należy zreponować i adaptować dwoma gwintowanymi drutami. W celu zakotwiczenia drutu napinającego nawierca się poziomy kanał przez warstwę zbitą. Drut napinający przeprowadza się przez kanał i krzyżuje po tej stronie złamania, na której ma nastąpić naciąg. Następnie jeden koniec drutu prowadzi się dookoła wystających z kości końców drutów gwintowanych i skręca z drugim końcem. Wystające końce drutów gwintowanych zgina się nieco, skraca cążkami i przez obracanie przykłada do kości.
Wskazaniem do naciągania za pomocą drutu są złamanie lub osteotomia wyrostka kostnego, jak:
Osteosynteza za pomocą śródszpikowych nośników sił
Gwoździowanie według Kuntschera:
Zasadą gwoździowania doszpikowego jest unieruchomienie złamania od strony jamy szpikowej. Osiąga się to przez elastyczne zaklinowanie gwoździa, który na przekroju na kształt liścia koniczyny, litery V lub U, w jamie szpikowej obu odłamów kostnych. Wskutek skurczu mięśni i obciążenia kończyny powstaje wtórnie docisk osiowy między odłamami kostnymi.
Przy gwoździowaniu sposobem zamkniętym nie odsłania się złamania. Gwóźdź wprowadza się w bliższy odłam kostny pod kontrolą rentgenowską w odłam dalszy wzdłuż prowadnicy. Poszerzenie jamy szpikowej nie jest konieczne, jeśli średnica gwoździa odpowiada średnicy jamy szpikowej w obszarze złamania i gwóźdź tkwi ciasno w dalszym i bliższym końcu kości.
Unieruchomienie zreponowanych odłamów kostnych do gwoździowania sposobem zamkniętym jest często trudne, a narażenie operatora i pomocników na promieniowanie jest nierzadko znaczne z powodu częstych prześwietleń kontrolnych. Przy gwoździowaniu sposobem otwartym odsłania się złamanie. Repozycja odłamów i wprowadzenie gwoździa do dalszego odcinka kości odbywają się pod kontrolą wzrokową.
Wskazaniem do gwoździowania doszpikowego są:
o ile nie występuje szczelina.
Gwoździowanie według Rusha:
Gwóźdź Rusha jest okrągłym, elastyczno-sprężystym gwoździem, który przed wbiciem musi zostać wygięty odpowiednio do sytuacji. Ma jednostronnie skośne ostrze i haczykowaty koniec. Wygięty gwóźdź wprowadza się w obszarze nasady lub odcinka przynasadowego kości pod kątem około 30 stopni do osi długiej kości. Skośne ostrze gwoździa ślizga się najpierw po wewnętrznej stronie warstwy korowej po przeciwległej stronie i z powodu wygięcia przylega znowu do warstwy korowej po stronie wprowadzenia gwoździa. Dzięki przyleganiu wygiętego gwoździa w trzech miejscach powstaje elastyczne, dynamiczne napięcie, które wtórnie jest uzupełniane w kierunku osiowym przez skurcz mięśni. Za pomocą gwoździa Rusha można osiągnąć wystarczająco prawidłowe i pewne unieruchomienie tylko wtedy, gdy zagięty gwóźdź przylega pod napięciem do odłamów kostnych dokładnie w obszarze złamania. Zazwyczaj wprowadza się dwa gwoździe Rusha, przy czym drugi gwóźdź wprowadza się od strony przeciwległej. Przez dodatkowe i działające w przeciwnym kierunku napięcie można osiągnąć trwałą i stabilną rotacyjnie adaptację mniejszego odłamu do większego.
Złamanie należy (z nielicznymi wyjątkami) odsłonić. Po nawierceniu otworów do wbijania wprowadza się oba gwoździe najpierw do złamania i w drugi (większy) odłam kostny, potem na przemian wbija się je dalej. Przy wbijaniu wygiętych gwoździ, które krzyżują się po drugiej stronie złamania w większym odłamie kostnym, należy starannie utrzymywać repozycję.
Przy złamaniu bardzo małej kości można na podobnej zasadzie zastosować druty Kirschnera. Wskazaniem do gwoździowania według Rusha jest złamanie blisko stawu.
