Kamica moczowa (urolithiasis) u psów - rodzaje, diagnostyka, leczenie i zapobieganie

- przesycenie moczu związkami mineralnymi (nieodpowiednia dieta – wzmożone pobieranie szczawianów, wapnia) lub produktami przemiany materii (cystyna, moczany – wrodzone wady metaboliczne) nakładające się na pH sprzyjające ich krystalizacji (różne w zależności od rodzaju substancji; na pH moczu wpływ ma działalność bakterii ureazododatnich)
- ograniczony dostęp do wody sprzyjający nadmiernemu zagęszczeniu moczu
- retencja moczu w pęcherzu moczowym (zamknięcie cewki moczowej, uchyłek pęcherza, behawioralne przyczyny rzadkiego oddawania moczu)
- obecność tzw. rdzenia krystalizacji (ang. scaffold), jest nim najczęściej jakiś twór organiczny – np. złuszczony nabłonek, zlepy nabłonka i bakterii (a więc – infekcje dróg moczowych)
- niedobór substancji stabilizujących mocz: cytrynianów, białka Tamm-Horsfall (uromodulina, która jest inhibitorem powstawania oxalatów), pirofosforanów, glikozaminoglikanów.

Częstość występowania poszczególnych kamieni (% wszystkich kamic):

•  struvity: 50-60
•  oxalaty: 25-30
•  fosforany wapnia: 1-3
•  moczany: 5-7
•  kamienie cystynowe: 2-22
•  kamienie krzemianowe: 1-3 
•  kamienie mieszane: 5-10

Mimo, iż struvity są zdecydowaną większością wśród urolitów, ich występowanie ma tendencję spadkową, zaś występowanie oxalatów – wzrostową.

 2. Diagnostyka kamicy moczowej

    Objawy związane z obecnością kamieni w drogach moczowych zależą od ich umiejscowienia. Niezależnie od ich lokalizacji występuje zaburzenie w oddawaniu moczu (dysuria) oraz krwiomocz (hematuria), który może mieć różne nasilenie od mikrohematurii do ciężkiego krwiomoczu, a także objawy ogólne jak wymioty i utrata apetytu oraz pogorszenie samopoczucia i kondycji.     W przypadku umiejscowienia kamienia w pęcherzu moczowym zaobserwować można częste oddawanie moczu (pollakisuria), bolesne oddawanie moczu (stranguria); krwiomocz występuje na początku oraz końcu strumienia. Ściana pęcherza jest zgrubiała (USG) i bolesna; czasem  omacywaniem już stwierdzić można obecność kamieni (jeśli jest ich sporo albo są wyjątkowo duże). Kamienie moczowe, zwłaszcza te o niewielkiej średnicy, mają tendencję do schodzenia i obturacji cewki moczowej. W takim wypadku wystąpi oliguria lub anuria, poszerzenie objętości pęcherza moczowego oraz bardzo rzadko – samoistne pęknięcie pęcherza moczowego.
    W badaniach laboratoryjnych moczu stwierdza się hematurię, kryształy (nie zawsze), czasem bakteriomocz, zasadowe pH, komórki zapalne.
    By zdiagnozować infekcję bakteryjną pęcherza moczowego, która w większości przypadków jest pierwotna w stosunku do kamicy, należy wykonać badanie bakteriologiczne moczu (pobranego na drodze cystocentezy), wyściółki nabłonkowej pęcherza oraz samego kamienia (jeśli już został usunięty operacyjnie) – gdyż w niektórych przypadkach posiew moczu może dać wynik negatywny przy pozytywnych posiewach z bioptatu pęcherza oraz urolitu.
    Metodą z wyboru w diagnostyce kamicy moczowej jest ultrasonografia, którą wykryć można każdy rodzaj kamieni a dodatkowo – ocenić grubość ściany pęcherza moczowego.
    Radiografia jamy brzusznej i miednicznej (projekcja boczna) należy do najczęściej wykonywanych badań przy podejrzeniu kamicy dróg moczowych. Wykryć za jej pomocą można kamienie cieniujące: struvit, apatyt, oxalat, węglan wapnia i niekiedy cystynowe, które należą do słabo cieniujących. Kamienie niewykrywalne w rutynowym badaniu rtg to: kamienie moczanowe, ksantynowe. Kontrastowe badanie rtg (urografia) pozwala, podobnie jak USG, wykryć wszystkie kamienie i unaocznić drożność dróg moczowych; występuje w następujących wariacjach:
- uretrocystografia wsteczna – kontrast jest podany do cewki moczowej
- urografia – kontrast jest podany do krwi i wydalany przez nerki, co pozwala ocenić miedniczki, moczowody, pęcherz moczowy i cewkę moczową.

    Powikłania kamicy moczowej również mogą być pomocne w diagnostyce, trzeba mieć je na uwadze zawsze wtedy, gdy podejrzewa się, że proces trwa już od dłuższego czasu. Są to:

• azotemia zanerkowa (bezmocz powyżej 24 godzin) – stwierdzana badaniem biochemicznym krwi (wzrost mocznika, kreatyniny),
• wodonercze (potwierdzone badaniem USG),
• wtórne infekcje dróg moczowych (ropne zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek – w wyniku refluksu pęcherzowo – moczowodowego),
• przewlekłe, przerostowe zapalenie pęcherza (również potwierdzone badniem USG),
• kamica nerkowa (USG lub rtg).

    W pierwszej kolejności, gdy pacjent przyszedł do lecznicy z powodu bezmoczu trwającego  dłuższy czas – należy w trybie natychmiastowym podjąć próby udrożnienia cewki moczowej. Metody:
- przepchnięcie kamienia do pęcherza za pomocą cewnika, usunięcie go później drogą cystotomii
- wprowadzenie cienkiego cewnika w celu upuszczenia moczu
- kruszenie kamieni ultradźwiękami
- uretrotomia.
    Do cewnikowania zwierzę powinno być spremedykowane a cewnik posmarowany lignokainą.
Jeżeli kamienie znajdują się w pęcherzu, niektórzy zalecają postępowanie mające na celu ich rozpuszczenie, jednak nie jest to wskazane, ponieważ mniejsze kamienie mogą łatwiej dostawać się do cewki moczowej powodując jej obturację. Wskazaniem do rozpuszczania jest natomiast obecność piasku w pęcherzu moczowym (rozpuszczania dotyczyć będzie kolejny rozdział).   
    Najważniejszym działaniem farmakologicznym jest wyleczenie poprzez antybiotykoterapię opartą na antybiogramie pierwotnych lub wtórnych infekcji dróg moczowych. Poprzez interwencję chirurgiczną usuwa się przyczynę występowania objawów, jednak jedynym sposobem zapobiegania nawrotom jest odpowiednia dieta (zależna od składu i właściwości chemicznych kamieni).

	struvit	oxalat	apatyt	węglan wapnia	cystynowe	ksantynowe	moczanowe
USG	+	+	+	+	+	+	+
RTG	+	+	+	+	+/-	-	-

Tab.1 Diagnostyka obrazowa kamieni moczowych.


    STRUVIT – trójfosforan amonowo – magnezowy, kamień ten jest gładki; łączy się on z infekcją dróg moczowych – zakażenie gronkowcem ureazododatnim oraz pałeczką Proteus powoduje alkalizację moczu:
                 (NH2)2CO + H2O => 2NH3 + CO2
To zaś przyczynia się do spadku rozpuszczalności trójfosforanów amonowo – magnezowych. Dodatkowo sprzyja wytrącaniu struvitów wysoka zawartość mocznika, amoniaku oraz węglanów w moczu. Często wewnątrz kamienia są bakterie, które przyczyniły się do jego wytrącenia. Gdy mocz jest bardzo zasadowy (pH 9), brać pod uwagę powinno się rzadko występującą infekcję na tle Corynebacterium urealyticum, która ma charakter przewlekły i jest bardzo trudna do diagnostyki (nietypowe warunki wzrostu) oraz leczenia (wrażliwa tylko na niektóre tetracykliny – antybiogram konieczny).
    Badanie osadu moczu daje obraz charakterystycznych „wiek trumiennych”.
W profilaktyce zaleca się podawanie zwierzęciu diet specjalistycznych (np. Struvite Urinary Formula) wzmagających pragnienie i o obniżonej podaży białek, fosforu, magnezu.
    Przy stosowaniu żywienia domowego należy obniżyć udział białka do 2-6% oraz podawać codziennie do pokarmu 1-10g soli kuchennej oraz środki zakwaszające mocz jak:
- witaminę C
- metioninę
- chlorek amonu
w dawce 100mg/kg dwa razy dziennie per os.
Infekcje bakteryjne najlepiej zwalczać opierając się na antybiogramie.
 
OXALAT – szczawian wapnia; kamień ma kształt nieregularny, o pofałdowanej powierzchni. Czynnikiem predysponującym jest nadmiar wapnia oraz szczawianów w pokarmie (fasola, czekolada, produkty z orzeszków ziemnych, ziemniaki); wzrost stężenia szczawianów w moczu może być także endogenny. Wzrost ilości szczawianów w moczu wpływa na zmniejszenie stężenia cytrynianów, które pełnią rolę stabilizującą mocz. Do kamicy oxalatowej prowadzić może podawanie następujących leków:
- glikokortykosterydy
- witamina D
- furosemid
- sole sodowe.
Badanie osadu moczu daje obraz „kopertek”.
W przeciwieństwie do struvitów oxalaty nie rozpuszczają się i zawsze wymagają interwencji chirurgicznej.
 Profilaktyka polega na leczeniu chorób predysponujących do ich powstania - nadczynności przytarczyc, oraz na ograniczaniu przyjmowania szczawianów i wymienionych leków. Należy zwiększać ilość wydalanego moczu (stosując tiazydowe leki moczopędne), stosować odpowiednią, niskobiałkową i niskoszczawianową dietę, która jest również uboga w chlorek sodu (np. Oxalate Urinary Formula).Dieta ta podwyższa pH moczu (szczawiany krystalizują w niskim pH). W celu ustabilizowania odczynu moczu podaje się Urolyt Madaus (fosforan magnezowy, cytrynian sodowo – potasowy i wyciągi roślinne) lub kombinację witaminy B6 i cytrynianu potasu.

Rys.1 Oxalat – „kopertki”.	Rys.2 Struvit – „wieka trumienne”

Rys.3 Kryształy kwasu moczowego

KAMIENIE KWASU MOCZOWEGO – dotyczą głównie dalmatyńczyków; ich powstawanie wiąże się z wrodzonym upośledzeniem układu transportującego kwas moczowy przez błonę komórkową hepatocytów; stąd zamiast alantoiny występuje w moczu nadmiar kwasu moczowego, który jest związkiem słabo rozpuszczalnym w wodzie i chętnie wytrąca się w formie kamieni. Inną przyczyną jest wrodzone oboczne krążenie wrotno – obwodowe (przetrwały ductus venosus) – w tym przypadku kwas moczowy nie ma możliwości dotrzeć do wątroby. Leczenie polega na podawaniu psu blokera enzymatycznego – allopurinolu (15mg/kg dwa razy dziennie per os). Jest on inhibitorem oksydazy ksantynowej i obniża wytwarzanie ksantyn i kwasu moczowego. Profilaktyka to obniżenie poziomu białka w diecie.

                                  

Rys. 4 Kryształy cystynowe

KAMIENIE CYSTYNOWE – predysponowane są psy z cystynurią, wrodzonym zaburzeniem metabolicznym polegającym na nieprawidłowości w resorpcji zwrotnej cystyny (i innych aminokwasów) w kanalikach nerkowych. Cystyna jest bardzo słabo rozpuszczalna w wodzie, niskie pH sprzyja jej wytrącaniu. Rasy predysponowane to jamnik i buldog angielski.
    Kamienie cystynowe rozpuszcza się alkalizując mocz oraz stosując leki zawierające grupy tiolowe. Niezbędna jest także dieta eliminująca podaż cystyny.
    Alkalizacja moczu – by zapewnić pH moczu na poziomie ok. 7,5 podawać należy cytrynian potasu lub wodorowęglan sodu – doustnie, w kilku dawkach. Zaleca się jednak (u ludzi, brak odpowiednich badań u psów) unikać sodu, gdyż powoduje on wzmożenie wydalania cystyny; stąd lepiej wybrać cytrynian potasu.
    Leki zawierające grupy tiolowe:
- D - penicylamina to produkt degradacji penicyliny łączący się z cysteiną (sprzyja temu wysokie pH), tworzący d-cysteinę i dwusiarczek penicylaminy. Produkty te są dużo  lepiej rozpuszczalne niż cystyna. Dawkowanie: 30mg/kg podzielone na dwa podania.
- MPG (tiopronina) – zmniejsza wytrącanie cystyny na drodze podobnej reakcji; 30-40mg/kg w dwóch dawkach. Brak efektów ubocznych, w przeciwieństwie do D - penicylaminy, po której mogą wystąpić wymioty.
    Dieta – należy zmniejszyć ilość białka, metioniny (aminokwas egzogenny, prekursor cystyny); zalecana jest specjalistyczna dieta alkalizująca mocz i zawierająca zmniejszoną ilość białka.
    Profilaktyka kamicy cystynowej jest niezbędna, gdyż cystynuria jako taka jest wadą wrodzoną i nieuleczalną, zatem kamienie po interwencji chirurgicznej lub rozpuszczeniu będą tworzyć się wciąż na nowo. Należy stosować odpowiednią dietę łącznie ze środkami alkalizującymi mocz; często podaje się też MPG lub D – penicylaminę – w ich dolnych dawkach.




    WĘGLAN WAPNIA i DWUWODNY FOSFORAN WAPNIA (APATYT); kamienie te są nierozpuszczalne, czasami towarzyszą struvitom. Konieczność w tym wypadku to zabieg chirurgiczny. Do ich powstawania przyczynia się hiperfosfatemia i hipercalcemia – należy więc unikać nadmiernej podaży wapnia i fosforanów w diecie. Oprócz niewłaściwego żywienia przyczyną może być nadczynność przytarczyc. Możliwe jest także powstawanie tych kamieni w przypadku prawidłowych parametrów mineralnych surowicy; kwasica kanalikowa powoduje hiperkalciurię, która przyczynia się do wytrącania tych soli. Profilaktyka obejmuje zwiększenie pobierania wody przez psa (opracowania donoszą o znaczącej roli chlorku sodu jako substancji zwiększającej pobór płynów a tym samym objętość moczu).


    Kamienie krzemianowe – również nierozpuszczalne; profilaktyka obejmuje wzrost objętości moczu poprzez podawanie płynnego, posolonego pokarmu.
    Kamienie ksantynowe – występują głównie u suk; spowodowane wrodzonym defektem enzymatycznym (jamniki). Występuje bardzo rzadko;  jest nierozpuszczalny.
    Kamienie chlorku amonu – przy niewydolności wątroby, np. nieprawidłowym spływie wrotnym. Leczyć należy chorobę podstawową.

Występują częściej u suk i tworzą odlewy miedniczek nerkowych.
Poszerzają tym samym miedniczki, utrudniają odpływ moczu, uciskają miąższ nerki i podtrzymują zapalenie miedniczek. Mogą to być moczany, oksalaty (najczęstsze) albo struvity – innych rodzajów kamieni praktycznie nie spotyka się. W większości przypadków zostają zauważone przypadkiem na zdjęciu rtg jamy brzusznej, gdyż często ich objawy są mało swoiste. Krwiomocz występujący podczas całego aktu oddawania moczu wskazuje na nerkową lokalizację zmian. By ocenić stopień funkcjonalności nerek wykonuje się urografię. Antybiotykoterapia  umożliwia zwalczenie infekcji, podjąć też należy próbę rozpuszczenia kamieni dietą. Ostatecznie – interwencja chirurgiczna lub kruszenie ultradźwiękami.

                                                                                                                                                                              

BIBLIOGRAFIA
[1] Hans G. Niemand, Peter F. Suter, Praktyka kliniczna – psy (2006)
[2] Christelle Maurey, Cedric Dufayet, Nefrologia i urologia psów i kotów (2007)
[3] Carl Osborne i wsp., Kamica cystynowa u psów – Magazyn Wet. 1996 nr 6
[4] Vincent C. Biourge, Chlorek sodu w diecie – niezbędny środek w terapii chorób dolnych dróg moczowych u psów i kotów – Magazyn Wet. 2003 nr 11
[5]www.acvs.org/AnimalOwners/HealthConditions/SmallAnimalTopics/Urolithiasis(UrinaryStones)

stud. wet. Katarzyna Paździor