Postępowanie.
Cięcie skórne wykonuje się dobrzusznie od linii pośrodkowej, prowadząc je przez macalny guz. Na takiej samej długości przecina się powięź powierzchowną i mięsień skórny. Należy oddzielić od siebie parzyste mm. sternohyoidei i mm. sternothyreoidei. Po odsunięciu ich na boki wypreparowuje się na tępo położony bocznie na tchawicy powiększony gruczoł, począwszy od jego doogonowego bieguna. Pomocne może być uchwycenie go za pomocą kleszczy Allisa lub kulo ciągu i lekkie uniesienie do góry. Ułatwia to oddzielenie gruczołu od a. carotis communis i v. jugularis interna. Naczynie doprowadzające i odprowadzające krew podwiązuje się podwójnie i przecina pomiędzy przewiązkami. Jeżeli muszą być usunięte obydwa płaty gl. thyroidea, powinno się spróbować pozostawić choć jednostronnie gruczoły przytarczyczne. Można je czasami zidentyfikować na przednim biegunie tarczycy. W takim przypadku odpreparowuje się je na tępo od tkanki gruczołowej tarczycy.
Po usunięciu gruczołu rozpreparowane brzuśce mięśniowe zespala się kilkoma szwami węzełkowymi.
Powięź powierzchowną zszywa się szwami węzełkowymi (nici z materiału wchłanianego). Szew skórny.
Postępowanie pooperacyjne.
Opatrunek zakładany na szyję. Jeśli w trakcie ekstyrpacji obu płatów tarczycy nie udało się zachować przytarczyc, przez pierwsze dni po operacji należy zastosować terapię hormonozastępczą, podając hormon tarczycy i dwuhydrotachysterol. Gll. thyreoideae accesoriae podejmują funkcję głównego gruczołu tydzień po zabiegu.
RESEKCJA KIESZONKI KRTANIOWEJ
Wskazania.
Rozszerzenie lub wynicowanie kieszonki krtaniowej.
Przygotowanie.
Podanie antiphlogisticum. Pacjenta wywiązuje się w położeniu grzbietowo-skośnym, z głową skierowaną do dołu. Stosuje się rozwieracz jamy ustnej. Należy przygotować roztwór adrenaliny do miejscowego tamowania krwotoków.
Postępowanie.
Przy miernie wyciągniętym do przodu języku chwyta się wyściółkę błony śluzowej kieszonki krtaniowej za pomocą kleszczy Allisa, które wsuwa się ponad nagłośnią, uciskając ją równocześnie ku dołowi. Przez naciąganie wydobywa się możliwie daleko fałd błony śluzowej, a następnie odcina go długimi nożyczkami lub usuwa nożem elektrycznym. Krwawienie tamuje się, uciskając tamponem nasączonym roztworem adrenaliny. Po wycięciu błony śluzowej z drugiej kieszonki inkubuje się pacjenta w ułożeniu bocznym z opuszczoną do dołu głową, utrzymując tę pozycję aż do wybudzenia z narkozy.
Jeżeli dostęp przez jamę ustną jest utrudniony, można przeprowadzić laryngotomię pośrodkową. Po przecięciu skóry nad krtanią rozdziela się na tępo parzyste mm. sternohyoidei. Uwidacznia się chrząstkę tarczowatą i lig. cricothyreoideum. Chrząstkę tarczowatą przecina się pośrodkowo, ewentualnie wraz z lig. cricothyreoideum, uzyskując w ten sposób dostęp do kieszonek krtaniowych.
Po wycięciu wyściółki błony śluzowej kieszonki krtaniowej dokonuje się intubacji. Brzegi rany chrząstki tarczowatej zszywa się szwami węzełkowymi (nici wchłaniane).
Mm. sternohyoidei adaptuje się kilkoma szwami węzełkowymi z nici wchłanianych. Zszywa się powięź powierzchowną.
Postępowanie pooperacyjne.
W ciągu pierwszych godzin po operacji trzeba nadzorować, czy nie tworzy się utrudniający oddychanie obrzęk. Po laryngotomii nici szwu skórnego usuwa się 8-10. dnia po zabiegu.
PLASTYKA KRTANI
Wskazania.
Jedno- lub obustronne porażenie więzadła głosowego.
Postępowanie.
Cięcie skórne wykonuje się doogonowo proc. angularis żuchwy, równolegle i tuż poniżej rynienki jarzmowej, na długości około 10 cm.
Dostęp do części grzbietowo-bocznej krtani wymaga szczególnej uwagi ze względu na przebiegające tu duże żyły, zwłaszcza w miejscu połączenia v. maxillaris i v. linguofacialis w v. jugularis externa. Dlatego preparowanie powinno odbywać się na tępo. Zaleca się palpacyjną kontrolę w polu operacyjnym, donosowo przez wymacanie rogu krtaniowego kości gnykowej, a kaudalnie przez wymacanie tylnego brzegu chrząstki pierścieniowatej.
Dogrzbietowy brzeg chrząstki tarczowatej można wymacać poprzez płaski m. thyreopharyngeus, a sam mięsień przeciąć wzdłuż grzbietowego brzegu cornu caudale.
Preparuje się na tępo w tkance pomiędzy chrząstką tarczowatą i pierścieniowatą, a leżące kaudo-lateralnie włóknisto-elastyczne, giętkie połączenie pomiędzy obiema chrząstkami przecina się za pomocą nożyczek Metzenbauma.
Chrząstkę tarczowatą odciąga się na bok i odszukuje położony doogonowo proc. muscularis chrząstki nalewkowatej. Przecina się ulegający często atrofii m. cricoarytaenoideus dorsalis, a położone przy donosowym brzegu chrząstki pierścieniowatej giętkie połączenie pomiędzy chrząstką nalewkowatą i pierścieniowatą przecina się za pomocą nożyczek Metzenbauma. Należy przy tym unikać przebicia błony śluzowej krtani. Poprzez ostrożną preparację dogłowowo i dogrzbietowo uwidacznia się cieniutkie lig. arytaenoideum transversum, łączące dogrzbietowo chrząstki nalewkowate obu stron i przecina się je wraz z chrząstką w linii pośrodkowej.
Przez dorso-kaudalną krawędź płaszczyzny chrząstki tarczowatej (cornu dorsalne) przewleka się dwie grubsze, niewchłaniane nici (o metrycznej grubości 3,5 do 4, ewentualnie drut używany do szycia). Po mniej więcej równoległym ułożeniu przewleka się je przez proc. muscularis w znacznym stopniu wolno poruszającej się chrząstki nalewkowatej, a następnie wiąże. Także w tym momencie należy oszczędzać śluzówkę krtani.
Lepszą lateralizację chrząstek nalewkowatych można osiągnąć prowadząc nici w inny sposób. W tym celu przewleka się nici od tyłu ku przodowi w obszarze cornu caudale chrząstki tarczowatej, po odciągnięciu na bok chrząstki tarczowatej za pomocą rozwieracza Gelpiego dwukrotnie owija się nimi proc. muscularis chrząstki nalewkowatej i w odległości około 0,5 cm od miejsca wkłucia od strony przyśrodkowej na boczną. Następnie wiąże się nici.
Przed zamknięciem rany, po przejściowym usunięciu rurki intubacyjnej, należy laryngoskopowi stwierdzić, czy chrząstki nalewkowate są odpowiednio daleko przesunięte na boki. Jednostronny zabieg jest wystarczający także, przy obustronnym porażeniu fałdów głosowych.
Postępowanie pooperacyjne.
TRACHEOTOMIA
Psa należy przywiązać w pozycji na grzbiecie. Podłożenie poduszki pod kark ułatwia dostęp do tchawicy.
Postępowanie.
Cięcia skórnego dokonuje się po stronie brzusznej, w linii pośrodkowej, mniej więcej w miejscu przejścia przedniej 1/3 szyi
w środkową. Długość cięcia powinna wynosić około 1/3 odległości pomiędzy krtanią i mostkiem. Na tej samej długości przecina się powięź powierzchowną i mięsień skórny. Po rozdzieleniu mm. sternohyoidei i mm. sternothyreoidei odsłania się tchawicę, lekko podciąga do przodu i otwiera skalpelem pomiędzy dwoma pierścieniami tchawicznymi. Jeżeli utworzona szczelina jest zbyt mała, by wprowadzić tracheotubus, otwór można powiększyć przez częściowe wycięcie sąsiadujących pierścieni tchawicznych. W celi zachowania stabilności tchawicy nie powinno się całkowicie przecinać pierścieni.
Tracheotubus przyszywa się do skóry lub ustala za pomocą opaski założonej na szyję. Jeżeli używa się rurki o kształcie litery T, nie ma potrzeby dodatkowego ustalania jej w ranie.
Postępowanie pooperacyjne.
Tracheotubus czyści się kilka razy dziennie. Po jego usunięciu rana goi się samoistnie.
OPERACJE PRZY ZRANIENIU I ZWĘŻENIU TCHAWICY
Wskazania.
Postępowanie.
Cięcie przez skórę i mięśnie skórne dokonuje się pośrodkowo, od krtani do mostka. Następnie trzeba rozdzielić parzyste mm. sternohyoidei i pobliżu klatki piersiowej mm. sternocephalici. Oszczędzając nn. laryngei recurretes, odsłania się tchawicę na odpowiednio długim odcinku. Pod kontrolą wzroku i dotyku wprowadza się cewnik dotchawiczy poza miejsce w tchawicy, które ma być poddane zabiegowi.
Pierścienie tchawiczne zmienione lub takie, które uległy wielokrotnym złamaniom powodującym zwężenie, poddaje się resekcji. Usunięcia dokonuje się pomiędzy dwoma pierścieniami, możliwie jak najbardziej oszczędzając położony dogrzbietowo m. trachealis.
Sposoby adaptacji pierścieni chrzęstnych tchawicy:
Zszycie położonego grzbietowo m. trachealis uzupełnia zespolenie i umożliwia wyrównanie różnicy średnic. Szwy odciążone mogą zmniejszyć siły rozrywające zespolenie. W tym celu dwie do czterech nici, z których każda obejmuje obustronnie jeden lub dwa sąsiadujące z zespoleniem pierścienie tchawicze, prowadzi się przez światło tchawicy i wiąże po stronie zewnętrznej. Napięcie tkanek można dodatkowo zredukować przez przecięcie lig. anulare pomiędzy większą liczbą pierścieni tchawicznych, sięgając nacięciem aż do błony śluzowej. Ubytek zamknięty w taki sposób, by nie przepuszczał powietrza, pokrywa się naszywaną tkanką łączną. Pojedyncze szwy powinny zespalać luźną tkankę z podłożem.
Postępowanie pooperacyjne.
Sączek wyciąga się codziennie o kawałek, a usuwa całkowicie czwartego dnia.
