Entropionem nazywamy zawinięcie brzegu powieki do wewnątrz, mające charakter rozwojowy, spastyczny lub bliznowaty. Schorzenie może dotyczyć całej długości brzegu powieki, jednak zazwyczaj jest ograniczony do jednego miejsca. Może mieć charakter rozwojowy lub adaptacyjny, spastyczny lub bliznowaty. Do ujawnienia entropionu może dojść w późniejszym okresie życia. U ras obciążonych jego występowaniem, dotyczy on często określonych obszarów powieki. Wtórny entropion spastyczny występuje rzadko i powstaje w wyniku bólu i skurczu powiek związanego z ciałami obcymi w rogówce, owrzodzeniami, przewlekłym zapaleniem spojówek, zapaleniem powiek oraz zapaleniem rogówki. Przyczyną entropionu bliznowatego są blizny na powiekach. Pocieranie włosów o rogówkę powoduje:
U chorego zwierzęcia stwierdza się śluzowo-ropny wypływ z oczu, pocieranie oczu oraz światłowstręt. W początkowych etapach choroby objawy te mogą występować okresowo. Entropion rozwojowy dotyczy zazwyczaj obu oczu, na ogół w bocznej części powieki dolnej. U niektórych zwierząt Entropion i ektropion występują jednocześnie. Ciała obce w rogówce, owrzodzenia, przewlekłe zapalenie spojówek, skurcz powiek oraz zapalenie rogówki mogą doprowadzić do entropionu spastycznego. Entropion bliznowaty powstaje po urazach powiek. W poważnych przypadkach może dojść do upośledzenia widzenia.
Diagnozę stawia się na podstawie stwierdzenia zawinięcia powieki do wewnątrz. Na ogół dotknięty obszar ogranicza się do jednej części brzegu powieki, ale w poważnych przypadkach może obejmować cały brzeg powieki. Dodatkowo, poza łzawieniem i śluzowo-ropnym wypływem z oka, może występować skurcz powiek, odbarwienie powiek oraz otarcia. W przypadkach przewlekłych może dochodzić do owrzodzeń rogówki oraz wrastania naczyń krwionośnych. Spojówka może być zaczerwieniona oraz objęta stanem zapalnym.
Zawsze należy wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową, gdyż opisywane schorzenie może zostać pomylone z zapadnięciem gałki ocznej czy z zanikiem gałki ocznej. Mogą one imitować Entropion, nie są jednak związane z bólem ani łzawieniem. Wśród innych przyczyn łzawienie wyróżniamy:
Do niechirurgicznych metod leczenia zaliczamy iniekcje antybiotyków takich jak penicylina prokainowa, która zapewnia przejściowe wynicowanie powiek oraz niweluje nabyty nieprawidłowy wzrost rzęs oraz skurcz powiek.
Zazwyczaj jednak wymagana jest korekcja chirurgiczna. Wybór techniki zabiegu powinien być uzależniony od gatunku, nasilenia oraz umiejscowienia nieprawidłowości. Pacjentów z obustronnym Entropionem układa się w położeniu brzusznym, natomiast przy ektropionie jednostronnym dopuszczalne jest ułożenie boczne.
METODY CHIRURGICZNE
Fastrygowanie powiek
Entropion u noworodków i młodych zwierząt, zwłaszcza u szczeniąt rasy shar pei, może zostać tymczasowo wywinięta do bardziej prawidłowej pozycji przez podklejenie do siebie kroplą kleju tkankowego przylegających powierzchni skóry, co prowadzi do wywinięcia brzegu powieki na zewnątrz lub założenie odwróconych szwów Lemberta.
Zabieg fastrygowania powiek powtarza się u młodych psów aż do osiągnięcia dojrzałości w celu uniknięcia zniszczenia rogówki. Trwałą korekcję, polegającą na wycięciu tkanki, odracza się do momentu osiągnięcia przez zwierzę dojrzałej lub zbliżonej do dojrzałej budowy. Fastrygowanie można stosować do korekcji entropionu spastycznego, w celu zabezpieczenia przed podrażnieniem rogówki, aż do momentu usunięcia przyczyny pierwotnej.
Korekcja przez wycięcie
W ciężkich przypadkach u zwierząt dorosłych do korekcji entropionu konieczne jest wycięcie skóry. Przy przewlekłym lub nawracającym ektropionie najczęściej stosowanymi technikami zapewniającymi ostateczną chirurgiczną korekcję są różne modyfikacje techniki Hotz-Celsus lub technika „podszczypywania”. Stopień wywinięcia jest określany przez ilość usuniętej skóry oraz odległość nacięcia od brzegu powieki. Im bliżej od brzegu powieki znajduje się nacięcie, tym silniej wyrażone jest wywinięcie powieki. Przebiegającą równolegle dwurzędowość rzęs należy leczyć łącznie z korekcją entropionu stosując technikę wycięcia tarczkowo-spojówkowego lub krioablację.
Modyfikację techniki Hotz-Celsus typu „grot strzały” stosuje się, kiedy podwinięcie bocznego kąta oka jest dominującą składową entropionu. Technikę tę stosuje się, wykonując raczej nacięcie w kształcie litery V lub grota strzały w bocznym kącie oka, zamiast nacięcia eliptycznego. Dodatkowo w bocznym kącie oka zakłada się szew podskórny napinający w celu zakotwiczenia oraz ustabilizowania bocznego kąta oka w bardziej bocznej pozycji. W powięzi bocznego kąta oka oraz w mięśniu okrężnym, poniżej nacięcia skórnego, oraz powięzi pokrywającej więzadło oczodołowe zakłada się szew materacowy poziomy. W innych przypadkach do zmniejszenia napięcia w bocznym kącie oka stosuje się tenektomię bocznego kąta oka.
Jako alternatywę techniki wycinania skóry w kształcie elipsy stosuje się korekcję V-Y. Technikę tę zaleca się do korekcji entropionu bliznowatego.
Małe ogniskowe obszary objęte entropionem można leczyć poprzez usuwanie fragmentów skóry o kształcie bardziej koła niż elipsy. Tę technikę trepanowania wykonuje się za pomocą trepanu o średnicy 6-7 mm.
Technikę szypuł tarczowych stosuje się u zwierząt, które wymagają dodatkowego wywinięcia powieki ze względu na duży stopień nasilenia zmian i tendencje do nawracania. Długość tunelu uzależniona jest od stopnia nasilenia entropionu oraz wymaganego wywinięcia.
W leczeniu entropionu spowodowanego zbyt dużymi szparami powiekowymi, łączy się trwałe zeszycie bocznych części powiek innymi metodami. Jako metody pomocnicze w korekcji entropionu opisano również :
MATERIAŁY STOSOWANE DO SZYCIA I SPECJALISTYCZNE NARZĘDZIA
Należy stosować cienkie, niewchłaniane, atraumatyczne materiały szewne z cienką igła. Bardzo przydatne są specjalistyczne narzędzia okulistyczne, takie jak:
Jeśli entropionem objęty jest jedynie mały obszar, można zastosować trepan.
OPIEKA I OCENA POOPERACYJNA
Pacjent powinien być wybudzany spokojnie, aby uniknąć urazu operowanego miejsca. Zabezpiecza się je za pomocą kołnierza ochronnego (kołnierza elżbietańskiego). W zależności od potrzeb leki przeciwbólowe podaje się przez pierwsze 2-3 dni. Po zabiegu stosuje się miejscowe antybiotyki oraz kortykosteroidy. Jeśli obecne jest owrzodzenie rogówki, stosuje się antybiotyki (bez steroidów) oraz środki rozszerzające źrenice.
Po zabiegu fastrygowania należy stosować miejscowo maść z antybiotykiem przez 10-14 dni oraz pozostawić szwy przez 2-3 tygodnie, aż do momentu pojawienia się ropni lub ziarniniaków w obrębie szwów.
Po zastosowaniu technik polegających na wycięciu, można oczekiwać minimalnej pooperacyjnej opuchlizny powiek, która powinna ustąpić w okresie 48 godzin. W wyniku stanu zapalnego oraz obrzęku po zabiegu może pojawić się ektropion, w związku z czym ocenę prawidłowości korekcji należy odroczyć aż do ustąpienia obrzęku. Jeśli wykonana korekcja nie jest wystarczająca, zabieg powtarza się. Konieczność ponownego zabiegu występuje najczęściej w przypadku wykonania korekcji u zwierząt młodych i rosnących. Szwy zdejmuje się po około 10 dniach. Jeśli zwierzę ma skłonność do drapania rany, kołnierz elżbietański pozostawia się jeszcze na 2-3 dni po zdjęciu szwów. Uszkodzenia rogówki na ogół ustępują szybko po korekcji chirurgicznej. Wtórne, ropne zapalenie spojówek leczy się za pomocą antybiotyków podawanych miejscowo.
POWIKŁANIA
Do komplikacji zaliczyć można niewystarczającą lub nadmierną korekcję. Korekcja u zwierząt z silnymi zmianami,zwłaszcza u psów rasy shar pei, powinna być wykonywana przez doświadczonego okulistę lub chirurga. Jeśli nacięcia zostaną umieszczone zbyt daleko od brzegu powieki, istnieje prawdopodobieństwo wykonania niewystarczającej korekcji. Szwy założone zbyt blisko brzegu powieki lub zbyt długie ich końcówki uszkadzają rogówkę. Nie zawsze jest możliwość uzyskania zupełnie prawidłowego konturu powiek. Nacięcia wykonywane w trakcie korekcji entropionu przyśrodkowego mogą doprowadzić do zniszczenia dolnego punktu łzowego oraz kanalika, jeśli wykona się je poniżej mięśnia okrężnego oka. Usunięcia mięśnia okrężnego oka zwiększa krwawienie, obrzęk pooperacyjny oraz prawdopodobieństwo zakażenia. U raz z nadmierną ilością skóry na czole korekcja entropionu ulega komplikacji ze względu na konieczność usunięcia wyżej wymienionych fałdów, co może doprowadzić do zmiany wyglądu. Autourazy mogą powodować rozchodzenie się ran.
ROKOWANIE
Mimo iż uzyskanie zupełnie prawidłowego konturu powiek nie zawsze jest możliwe, po zabiegu korekcji przy użyciu odpowiednio wybranych metod i ich prawidłowym wykonaniu, dochodzi do ustępowania objawów związanych z entropionem.
Agata Grudzień
studentka III roku medycyny weterynaryjnej
