Narzędia-Weterynaryjne.pl
Narzędia-Weterynaryjne.pl

Choroby zwyrodnieniowe, Cz. 1

Zwyrodnienie tarczki międzykręgowej i jej wypadnięcie.

U psów zmian zwyrodnieniowe stanowią częstą i kliniczne najważniejszą grupę schorzeń zwyrodnieniowych kręgosłupa. U kotów natomiast, objawy kliniczne chorób tarczki międzykręgowej są rzadkie. W diagnostyce obrazowej ważne jest odróżnianie degeneracji tarczki międzykręgowej z jej pozostaniem in situ od przepukliny lub wypadnięcia jądra miażdżystego.

Mineralizacja jądra miażdżystego wskazuje na zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe tarczki międzykręgowej i istotne ograniczenie jej funkcji amortyzującej. Zwapnienie zazwyczaj rozpoczyna się w części centralnej jądra miażdżystego i rozprzestrzenia się stopniowo ku obwodowi. Pierścień włóknisty może ulegać zwapnieniu niezależnie od jądra miażdżystego. Stwierdzenie zmineralizowanego jadra miażdżystego in situ wskazuje na większe ryzyko jego wypadnięcia niż w przypadku, gdy jest ono zmineralizowane. Istnieją zalecania hodowlane, stosowane podczas masowej selekcji hodowlanej jamników, oparte na liczbie stwierdzonych zmineralizowanych tarczek międzykręgowych. Należy przy tym zwrócić uwagę, że także tarczek niezmineralizowane w obrazie RTG mogą wykazywać zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe. Badanie RTG polegające na stwierdzeniu zmineralizowanych jąder miażdżystych jako objawu zwyrodnienia tarczki z MRT charakteryzuje się niewielką czułością. Zwyrodniałe i zmineralizowane tarczki międzykręgowe mogą wystąpić w każdym odcinku kręgosłupa. U wielu psów ras dużych oraz jamników obserwuje się – oprócz innych lokalizacji – zwiększoną częstość występowania zmian tarczek zwyrodnieniowych w środkowym odcinku piersiowym. Pomimo tego, rzadko obserwuje się występowanie przepukliny jądra miażdżystego w odcinku Th2 – Th10. W obszarze tym występuje silnie rozwinięte więzadło podłużne grzbietowe, dodatkowo wzmocnione przez przebiegające poprzecznie więzadło łączące żebra, co w połączeniu z niewielką ruchomością tego odcinka może wyjaśniać powyższy objaw.

Wypadanie jądra miażdżystego lub przepuklina jądra to choroby przede wszystkim odcinków kręgosłupa poddanych dużym obciążeniom oraz o dużej ruchomości. Najczęściej dotknięte są przestrzenie międzykręgowe w okolicy szyi, ze szczególnym narażeniem C2-C4 i przejście piersiowo-lędźwiowe, z częstością występowania przepukliny od 66% do ponad 80%. Wydaje się, że największym ryzykiem obarczona jest przestrzeń Th12-Th13, natomiast u psów ras dużych niechondrodystroficznych - przestrzeń L1-L2. W przypadku przepukliny tarczki należy rozróżnić wysunięcie i wypadnięcie jądra miażdżystego. Psy ras chondro dystroficznych są szczególnie zagrożone wypadnięciem jądra miażdżystego – dochodzi u nich do metaplazji chrzęstnej jądra i następowej martwicy z dystroficznym zwapnieniem jadra miażdżystego. Wypadnięcie oznacza wydostanie się (ewentualnie sekwestrację) jądra miażdżystego przez pęknięty pierścień włóknisty do kanału kręgowego. W przypadku gwałtownego wypadnięcia, przypominającego eksplozję, może dojść do przebicia opony twardej i materiał wypadniętego jądra może znaleźć się wewnątrz opony twardej. Stopień uszkodzenia mechanicznego i ucisku rdzenia kręgowego – a co za tym idzie, nasilenie objawów klinicznych zależy w sposób istotny od:

  • dynamiki,
  • wielkości przepukliny,
  • stosunków przestrzennych wewnątrz kanału kręgowego.

Wypadanie jądra prowadzi zazwyczaj do nadoponowej kompresji rdzenia, możliwej do stwierdzenia za pomocą mielografii.
Przepuklina jądra miażdżystego jest to uwypuklenie grzbietowej części tarczki międzykręgowej, spowodowanej rozciągnięciem pierścienia włóknistego z przemieszczeniem jądra miażdżystego. Tę formę spotyka się często w odcinku szyjnym oraz w przypadku zwyrodnieniowego zwężenia lędźwiowo-krzyżowego. Jest to choroba zwierząt, u których dochodzi do zwyrodnienia włóknistego tarczki międzykręgowej. Postać ta charakteryzuje się niewielkim uciskiem rdzenia kręgowego w odcinku bezpośrednio nad dotkniętą przestrzenią międzykręgową.

W diagnostyce różnicowej i potwierdzeniu diagnozy stosuje się techniki obrazowe:

  • mielografię,
  • TK,
  • MTR.

Dotychczas mielografia jest najczęściej stosowaną metodą u psów i kotów w przypadku podejrzenia zmian uciskowych rdzenia.

W mielogramie obserwujemy obraz nadoponowej kompresji rdzenia: linie środka kontrastowego oraz rdzeń kręgowy są odsunięte w kierunku środka kanału kręgowego na wysokości przepukliny.

Dokładne umiejscowienie przepukliny wymaga często wykonania zdjęć w projekcji skośnej.

Linie kontrastu po stronie ucisku, jak i przeciwnej są zwężone. W przypadku ucisku znacznego stopnia dochodzi do zatrzymania przepływu ŚK. Z tego względu, szczególnie w przypadku wypadnięcia dysku w okolicy piersiowo-lędźwiowej, zaleca się wprowadzenie ŚK z punkcji lędźwiowej. Przy tej technice możliwe jest „przeciśnięcie” środka kontrastowego pod zwiększonym ciśnieniem także przy znacznym ucisku rdzenia (dzięki ślepemu zakończeniu worka końcowego). Niekiedy uwidocznienie miejsca ucisku możliwe jest tylko przy wykonywaniu zdjęć podczas wstrzykiwania środka kontrastowego. Typ i dynamika wypadnięcia jądra określają w sposób istotny otrzymany obraz: wypadnięcia części tarczki międzykręgowej mogą występować w formie skupionej nad przestrzenią międzykręgową lub być rozproszone na większej przestrzeni. Ucisk brzuszno – boczny oraz centralny powodują rozwidlenie linii kontrastu.

Rozległe krwawienia nadoponowe, obrzęki i obrzęk rdzenia mogą się rozciągać na przestrzeni trzech lub więcej kręgów i doprowadzić do zamknięcia przestrzeni podpajęczynówkowej na znacznej długości. Może to utrudnić lub uniemożliwić lokalizację przyczyny ucisku.

  • Bezpośredni uraz przez materiał tarczki międzykręgowej,
  • krwawienie,
  • obrzęk

może prowadzić do poszerzenia rdzenia kręgowego widocznego w mielografii. Objawem bezpośredniego rozdarcia rdzenia jest wydostawanie się ŚK do przestrzeni nadoponowej i jego wnikanie do rdzenia kręgowego – jest to jednocześnie niekorzystny objaw prognostyczny. Wyżej wymienione oznaki świadczą o eksplozji tarczki miedzykręgowej z przebiciem opony twardej i uszkodzeniem rdzenia kręgowego. W przypadku mielomalacji dochodzi do rozlanego wysycenia rdzenia środkiem kontrastowym.

Czułość badania jest bardzo zmienna. Poprawna lokalizacji uszkodzonego połączenia kręgów jest stosunkowo dokładna i wynosi 90-100%, natomiast określenie strony, po której doszło do ucisku może sprawić trudności. W literaturze czułość metody określa się na 40-60%, a niektórzy autorzy oceniają ją na 100%. Podejrzewa się, że te różnice wynikają przede wszystkim z przyczyn technicznych, takich jak miejsce wstrzyknięcia lub zastosowana dawka ŚK.

Następnym czynnikiem limitującym jest: położenie wypadniętego dysku w kanale kręgowym.

Przepuklina dysku może być zobrazowana w mielogramie jedynie w przypadku, gdy powoduje ucisk przestrzeni podpajęczy nowej i rdzenia kręgowego. Wypadnięcie dysku z sekwestracja materiału tarczki w otworze międzykręgowym rzadko udaje się zobrazować badaniem mielograficznym. Podobny problem występuje w obszarze worka końcowego opony twardej, przede wszystkim L7-S1.

TK i w jeszcze większym stopniu MRT przewyższają wartością diagnostyczną mielografię w rozpoznawaniu chorób tarczki międzykręgowej i rdzenia kręgowego. W związku z tym znaczenie mielografii, także w weterynarii, będzie malało w niedalekiej przyszłości. Efektywne badanie TJ wymaga uprzedniego bardzo dokładnego badania klinicznego. Inaczej niż w przypadku mielografii czy MRT, badanie metodą TK dłuższych odcinków kręgosłupa dla stwierdzenia ucisku rdzenia wymaga dużych nakładów. Połączenie TK z mielografia może zwiększyć czułość metody. Przekroje poprzeczne mogą zostać uzupełnione przez rekonstrukcje strzałkowe.

MRT jest najczulszą metodą w diagnostyce zwyrodnień tarczki międzykręgowej i przepuklin jądra miażdżystego. Zwyrodnienie tarczki międzykręgowej jest procesem złożonym prowadzącym do zmian macierzy, ze zmniejszeniem przez nie zdolności wiązania wody. W ujęciach T2w utrata wody obrazowana jest jako zmniejszenie intensywności sygnału w przeciwieństwie do zdrowego jądra miażdżystego, które wysyła silny sygnał.

Zwyrodniałe jądro miażdżyste w końcowej fazie charakteryzuje się taką samą intensywnością sygnału jak normalnie niskosygnałowy pierścień włóknisty. W technice MRT stosuje się co najmniej dwie płaszczyzny przekroju: strzałkowe ujęcie T2w łączy się ze zdjęciem T1w w płaszczyźnie poprzecznej równoległej do przestrzeni międzykręgowej.

U małych zwierząt zaleca się, ze względu na niewielką objętość i drobne struktury, trójwymiarową technikę objętościową z wysoką rozdzielczością miejscową i niewielką grubością badanej warstwy.

Ujęcia T2w najlepiej ukazują degenerację tarczki miedzykręgowej jako utratę sygnału przez jądro miażdżyste wywołane utratą wody. W poprzecznych ujęciach T1w możliwa jest ocena integralności pierścienia włóknistego, który w normalnych warunkach charakteryzuje się niskim sygnałem. Objawami przepukliny tarczki międzykręgowej są:

  • uwypuklenie tarczki do kanału kręgowego,
  • zwiększenie gęstości cienia tkanek miękkich związane z utratą tkanki tłuszczowej nadoponowej,
  • ucisk worka oponowego i rdzenia kręgowego.

Podział przepuklin tarczki ze względu na przemieszczenie oraz wypadnięcie jest analogiczny do stosowanego w medycynie człowieka.

Wypadnięcie jądra miażdżystego definiowane jest jako przemieszczenie jadra miażdżystego przez wąski otwór, podstawa przepukliny jest w tym wypadku wąska i mała w stosunku do rozprzestrzenienia wypadniętego materiału w kanale kręgowym.

Jako uwypuklenie określamy przemieszczenie jadra miażdżystego z szeroką podstawą. Materiał jądra miażdżystego może ulec przemieszczeniu w kierunku bliższym lub dalszym pod więzadłem podłużnym grzbietowym, czyli migracji, natomiast przerwanie połączenia z tarczką międzykręgową określa się jako sekwestrację wypadniętego jądra miażdżystego.

Dużą zaletą MRT w stosunku do mielografii jest możliwość obrazowania zwężeń w obrębie otworów międzykręgowych, powodowanych przez zmiany zwyrodnieniowe drobnych stawów kręgosłupa, takie jak:

  • zgrubienia brzeżne,
  • cysty maziowe,
  • cysty zwojowe,
  • sekwestrowany materiał jądra miażdżystego.

Stwierdzona u dobermanów, w związku ze spondylomielopatią szyjną, atrofia rdzenia kręgowego jest niekorzystnym objawem w rokowaniu.

CDN




Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).