Laparoskopowa biopsja wątroby.
Laparoskopia dostarcza klinicystom wielu możliwości, nawet przy wykonywaniu biopsji wątroby. Przede wszystkim metoda laparoskopowa nierzadko pozwalała na znalezienie zmian niezauważonych podczas badania ultrasonograficznego, umożliwiając klinicyście pobranie Bioptaty z nieprawidłowych miejsc, które mogłyby być pominięte przy zastosowaniu metody przezskórnej. Ponadto metoda laparoskopowa pozwala na pobranie lepszych próbek tkanki niż przy zastosowaniu metody przezskórnej (wybrane bioptaty tkanki wątrobowej mogą zostać pobrane do:
a także na pobranie bioptatów z wielu płatów wątroby (w przeciwieństwie do próbki z jednego płata, jak to często ma miejsce w przypadku wykonywania biopsji gruboigłowej).
W tym samym czasie osoba wykonująca endoskopię może obejrzeć jamę brzuszną i ocenić otrzewna, sieć, żołądek, trzustkę, jelita, nerki pod kątem niespodziewanych chorób. Ostatecznie, laparoskopia może zostać przeprowadzona szybko, a pacjent może wrócić do domu w ciągu kilku godzin po zabiegu. Zaburzenia krzepnięcia nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem, chyba że są poważne; można zastosować elektrokauteryzację i leki zwiększające krzepnięcie, choć rzadko zachodzi taka potrzeba.
Biopsję wątroby wykonuje się przy użyciu kleszczy dwułyżeczkowych.
Jeśli nie zostały zaobserwowane zmiany ogniskowe, należy otworzyć kleszcze i umieścić je przy brzegu płata wątroby. Następnie zacisnąć je na płacie tak, aby całe łyżeczki kleszczy zagłębiły się w wątrobie. Ostrożnie zamknąć kleszcze i wyciągnąć próbkę. Jeśli wymagane jest pobranie biopsji z innego miejsca płata wątroby, należy otworzyć kleszcze i wprowadzić dolną część szczypców w wymagane miejsce. Kiedy już dolna część kleszczy została umieszczona tak daleko, w płacie wątroby, jak to jest wymagane, należy zamknąć szczypce i wyciągnąć pobraną próbkę.
Chirurgiczna biopsja wątroby.
Biopsja wątroby powinna być wykonywana rutynowo podczas laparotomii zwiadowczej u zwierząt, w których stwierdza się lub podejrzewa obecność chorób wątroby. Biopsja chirurgiczna pozwala na dokładne obejrzenie i omacanie całej wątroby, a próbki pobierane są jedynie ze zmian miejscowych do badania histopatologicznego,hodowli oraz badania poziomu miedzi. Poza tym krwotok z miejsca biopsji może być łatwo rozpoznany i opanowany przy zastosowaniu odpowiedniej metody. Jeśli występuje uogólniona choroba wątroby, próbka może być pobrana z najbardziej dostępnego miejsca. W przypadku chorób ogniskowych należy dokładnie omacać całą wątrobę pod kątem guzków śródmiąższowych lub jam i pobrać odpowiednie próbki do badań. Informacje zebrane na podstawie badania histologicznego wątroby pacjenta mogą dostarczyć istotnych danych do rokowania, rozpoznania, a także długoterminowego postępowania w przypadku niewydolności narządu.
Biopsja z obwodowej części wątroby może zostać pobrana metodą „gilotynową”.
Należy umieścić pętlę szwu dookoła wystającej obwodowej części płata wątroby. Ciasno podwiązać i pozwolić na przerwanie miąższu wątroby przed zawiązaniem szwu. Wraz z zaciskaniem szwu na miękkiej tkance wątroby zostają podwiązane naczynia i przewody żółciowe. Należy delikatnie przytrzymywać wątrobę między palcami i przy użyciu ostrego skalpela, uciąć tkankę wątrobową ok. 5 mm dalej od powiązania (pozwalając na pozostanie kikuta zmiażdżonej tkanki przy szwie). Aby zapobiec zmiażdżeniu pobieranej tkanki i powstawaniu artefaktów, nie należy przytrzymywać jej kleszczami tkankowymi. Należy umieścić część tkanki w formalinie, aby wykonać dalsze badania histopatologiczne; zachować też część do hodowli i badań cytologicznych. Sprawdzić miejsce biopsji pod kątem krwotoków. Jeśli krwotok się utrzymuje, przyłożyć okład z wchłanialnej piany żelatynowej nad zmianą. Alternatywą w przypadku wykonywania biopsji zmiany miejscowej (nie w obrębie obwodowej części wątroby) jest wykonanie trepanobiopsji TruCut lub założenie kilku pętlowych szwów tnących dookoła obwodowej części zmiany i wycięcie jej. Należy ostrożnie wykonywać trepanobiopsję, aby zapobiec spenetrowaniu większej części niż połowa grubości wątroby w każdym miejscu pobierania próbki. Należy ucisnąć miejsce krwawiące, aż do momentu ustąpienia krwotoku. Jeśli krwotok wciąż trwa, przyłożyć okład z wchłanialnej żelatyny.
Częściowe wycięcie płata.
Częściowe wycięcie płata może być wskazane w niektórych przypadkach, kiedy choroba obejmuje tylko część płata wątroby (np. obwodową przetokę tętniczo-żylną wątroby, ogniskową zmianę nowotworową, ropień wątroby lub uraz). Częściowe wycięcie płata może być ciężkie do przeprowadzenia z powodu trudności w utrzymaniu hemostazy i u zwierząt z zaburzeniami krzepnięcia powinno być wykonywane z wielką ostrożnością. Zarówno podczas przeprowadzania częściowego, jak i całkowitego usunięcia płata wątroby należy wykorzystać narzędzia do tamowania krwawienia, ale posługiwać się nimi z rozwagą, ponieważ niewystarczające uciśnięcie tkanki wątrobowej przez staplery może spowodować krwotok.
Należy wyznaczyć linię oddzielenia prawidłowego miąższu tkanki od tej, która ma zostać usunięta i ostro naciąć torebkę wątroby wzdłuż wyznaczonego pola. Rozerwać wątrobę palcami lub tępym końcem rączki skalpela Bard-Parker i uwidocznić naczynia miąższu. Należy podwiązać duże naczynia (można zastosować hemoklipsy), a następnie poddać elektrokoagulacji małe miejsca krwawiące, powstające podczas oddzielania. Alternatywą może być założenie staplerów w poprzek podstawy płata. Należy wyciąć miąższ wątroby dalej w stosunku do podwiązania lub staplerów. Przed zamknięciem jamy brzusznej należy upewnić się, że powierzchnia wątroby jest sucha i nie ma w jej obrębie krwotoków. U małych psów i kotów może zostać założonych kilka pętlowych szwów tnących wzdłuż całej linii demarkacyjnej. Należy upewnić się, że cała grubość miąższu wątroby została zawarta w obrębie szwów. Zanim szwy zostaną zaciągnięte, należy przy użyciu ostrza skalpela obciąć tkankę wątrobową obwodowo od szwu, pozwalając na pozostanie kikuta zmiażdżonej tkanki przy szwie.
Całkowite wycięcie płata.
Całkowite wycięcie płata może być wskazane w przypadku kilku zmian ogniskowych na terenie jednego lub dwóch płatów (np. zniszczenie wątroby na skutek urazy lub utworzenia się przetoki tętniczo-żylnej). Lawy płat wątroby (lewy płat boczny i lewy płat przyśrodkowy) umożliwia lepsze oddzielenie od wnęki niż w przypadku innych płatów; z tego powodu lewe płaty mogą być często wycinane u małych psów i kotów poprzez założenie prostego szwu okalającego dookoła podstawy płata.
W przypadków płatów prawego bocznego i tylnego zazwyczaj konieczne jest ostrożnie ich oddzielenie od tylnej żyły głównej. Zanim przystąpi się do oddzielenia, należy założyć taśmę pępowinową dookoła:
Taśma jest zakładana poprzez gumową rurkę, która może być zastosowana do ustabilizowana niekontrolowanego krwotoku.
W przypadku lewych płatów u małych psów i kotów należy zmiażdżyć miąższ w pobliżu wnęki przy użyciu palców lub kleszczy. Umieścić szew okrążający dookoła odrywanej tkanki i zacisnąć. W przypadku lewych płatów u większych psów, a także w przypadku prawego tylnego płata należy ostrożnie oddzielić, jeśli jest taka potrzeba, płat od żyły głównej tylnej. Odseparować naczynia krwionośne i przewody żółciowe w okolicy wnęki i podwiązać je. Należy podwiązać podwójnie lub zaszyć końce dużych naczyń. Wyciąć tkankę miąższową, pozostawiając część kikuta tkanki dalszej od szwu, aby zapobiec zsunięciu się podwiązki z tkanki wątrobowej i w ten sposób uniknąć krwotoku.
Leczenie ran.
Wątroba jest unikatowym narządem pod względem zdolności gojenia ran. Posiada względnie małą ilość zrębu tkanki łącznej, jest bardzo podatna na małe zmiany w przepływie krwi posiada nieprawdopodobne zdolności regeneracyjne. Dzięki nim możliwe jest funkcjonowanie wątroby u pacjentów, u których 80& narządu zostało usunięte lub uszkodzone. Uszkodzenia wątroby powinny być leczone tylko wtedy, gdy występuje znaczne krwawienie. Kiedy rany wątroby są zszywane, powinny zostać zamknięte w sposób, który nie wytworzy wewnętrznych zatok żółci lub krwi lub nie spowoduje niedokrwienia otaczających tkanek. Właściwa tętnica wątrobowa może zostać podwiązana w przypadku stanów nagłych, tak aby wprowadzić kontrolę nad krwotokiem z poważnie uszkodzonej części narządu. Jeśli podwiązanie tętnicy wątrobowej nie przynosi spodziewanych rezultatów, złożone pęknięcia lub poważnie stłuczenia powinny być leczone poprzez usunięcie płata wątroby.
Materiały stosowane do szycia i specjalistyczne narzędzia.
Biopsja tnąca jest często przeprowadzana przy użyciu grubych chromowanych nici katgut lub poliglaktynu 910. Podwiązanie za pomocą mocnego węzła (np. szwu jedwabnego) ułatwia usunięcie części płata wątroby. Do podwiązania naczyń w przypadku całkowitego lub częściowego usuwania płata można zastosować nici polidioksanonowe lub poliglikonat.
Opieka i ocena pooperacyjna.
Zwierzęta z poważnymi zaburzeniami wątroby powinny być uważnie obserwowane podczas wybudzania z narkozy. Z powodu przedłużonego okresu półtrwania niektórych leków u pacjentów z zaburzeniami wątroby wybudzanie może być przedłużone. Należy dożylnie podawać płyny do czasu, gdy pacjent będzie w stanie utrzymać odpowiednie nawodnienie, ale należy zwrócić uwagę, aby nie przewodnić pacjenta z hipoalbuminemią. Stężenie glukozy we krwi powinno być obserwowane, ponieważ u pacjentów po przebytym zabiegu usunięcia dużej części wątroby może wystąpić przejściowa hipoglikemia. Należy kontrolować stężenie albumin. Jeśli pacjent ma poważną hipoalbuminemię lub występuje u niego istotne pogorszenie kumulacji płynów w trzeciej przestrzeni, należy rozważyć podanie:
Jeśli wystąpi krwotok lub wybroczyny, można ocenić okres krzepnięcia. Antybiotykoterapia zapoczątkowana podczas operacji chirurgicznej powinna być kontynuowana przez 2-3 dni, jeśli przeprowadzone zostało częściowe usunięcie wątroby. U niektórych pacjentów może być konieczne uzupełnianie pokarmowe we wczesnym okresie pooperacyjnym, szczególnie jeśli zwierzę ma jadłowstręt, wymiotuje lub ma biegunkę.
Po operacji pacjentom powinny być podawane leki przeciwbólowe:
W przypadku ciężkiego bólu może być wskazane podawanie mieszanki fentanylu - lidokainy – ketaminy w postaci ciągłego wlewu dożylnego.
Powikłania.
Bioptaty mogą być nieużyteczne do rozpoznania, jeśli tkanka jest zmiażdżona, we fragmentach, zbyt mała lub zawiera głównie krew lub części martwicze guza. Żółciowe zapalenie otrzewnej może wystąpić, jeśli pęcherzyk żółciowy lub przewód żółciowy zostały przedziurawione.
Najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem po operacji wątroby jest krwotok. Może być on wynikiem zsunięcia się podwiązania z kruchej tkanki wątrobowej. Należy zwrócić uwagę, aby kikut tkanki pozostawał dalej od podwiązki podczas zakładania szwów okrążających, pobierania próbki lub częściowego wycięcia wątroby. W przypadku urazu wątroby bakterie beztlenowe mogą namnażać się w niedotlenionych częściach wątroby, powodując posocznicę; z tego powodu należy podawać antybiotyki o szerokim spektrum działania u pacjentów z poważnymi urazami i poddawanych zabiegom chirurgicznym wątroby. Powikłania po wycięciu dużych części wątroby obejmują:
