ŻÓŁCIOWE ZAPALENIE OTRZEWNEJ (cd)
Badania laboratoryjne.
Porównanie stężenia bilirubiny w surowicy i płynie z jamy otrzewnowej pozwala w 100% przypadków na wykrycie wycieku żółci. Wartość stężenia bilirubiny w płynie z jamy otrzewnowej jest większa (zazwyczaj dwukrotnie) niż w surowicy. Przy uogólnionym zapaleniu otrzewnej często odnotowuje się neutrofilię; w przypadku ogniskowego zakażenia liczba leukocytów we krwi obwodowej, w połączeniu z niewielką ilością młodych neutrofili, wiąże się z większymi szansami przeżycia. Wśród zaburzeń w parametrach biochemicznych surowicy często obserwowanych u pacjentów z żółciowym zapaleniem otrzewnej wymienia się:
Inne zaburzenia biochemiczne pojawiają się rzadziej i zależą od nasilenia zapalenia otrzewnej. Przy jałowym żółciowym zapaleniu otrzewnej zazwyczaj izoluje się szereg bakterii Gram – ujemnych w posiewie bakteriologicznym z antybiogramem.
Rozpoznanie różnicowe.
Żółć znajdującą się w jamie otrzewnej rozpoznaje się natychmiast z uwagi na charakterystyczny wygląd; z reguły można ją łatwo odróżnić od innych rodzajów płynu z jamy otrzewnej, które uległy zabarwieniu bilirubiną. Należy jednak zawsze porównać wartość stężenia bilirubiny w płynie i surowicy.
Postępowanie farmakologiczne.
U pacjentów z żółciowym zapaleniem otrzewnej niekiedy stwierdza się niedokrwistość, hipoproteinemię i odwodnienie, a także różnorodne zaburzenia elektrolitowe. Drażniące działanie żółci na otrzewną powoduje zapalenie i przesiąkanie płynu do jamy otrzewnej - zwierzęta czasami trafiają do lecznicy z objawami wstrząsu hipowolemicznego lub septycznego. Niekiedy konieczne jest prowadzenie intensywnej płynoterapię, należy także wyrównać zaburzenia elektrolitowe.
Postępowanie chirurgiczne.
Wśród możliwości chirurgicznej korekcji przerwanego przewodu żółciowego wspólnego wymienia się jego zespolenie lub zmianę drogi przepływu żółci.
Zespolenie przewodu żółciowego jest możliwe przy wczesnym rozpoznaniu jego przerwania, ale staje się trudne po wytworzeniu zrostów tkankowych. Zazwyczaj łatwiejsze i bezpieczniejsze okazuje się przeprowadzenie cholecystoduodenostomii lub cholecystojejunostomii. Przerwanie przewodu wątrobowego koryguje się poprzez podwiązanie przerwanego przewodu. Przerwanie ściany pęcherzyka żółciowego powstające na skutek procesów zakaźnych leczy się poprzez wykonanie cholecystektomii.
Leczenie martwicowe zapalenia pęcherzyka żółciowego zakłada wczesne wykonanie zwiadowczej laparotomii po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta. Postępowanie obejmuje wykonanie cholecystektomii, antybiotykoterapię oraz odpowiednie leczenie zapalenia otrzewnej. W większości przypadków próby pozostawienia pęcherzyka żółciowego i zszycia jego ściany są niewskazane, ponieważ z reguły rozwija się martwica ściany pęcherzyka. Nie wolno podwiązywać przewodu żółciowego wspólnego, jeśli usuwa się pęcherzyk żółciowy. Późne rozpoznanie martwicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego zapewne przyczynia się do większej śmiertelności związanej z tym zaburzeniem.
Postępowanie przedoperacyjne.
Zabieg chirurgiczny należy przeprowadzić jak najszybciej po ustabilizowaniu stanu pacjenta. Przed jego wykonaniem wyrównuje się zaburzenia wodno-elektrolitowe.
Ułożenie pacjenta.
W większości przypadków dostęp do pęcherzyka żółciowego uzyskuje się po wykonaniu laparotomii pośrodkowej w przedniej części jamy brzusznej. Pole operacyjne powinno obejmować tylną część klatki piersiowej i całą powierzchnię powłok brzusznych.
Metody chirurgiczne.
Cholecystektomia stanowi najskuteczniejszy sposób leczenia:
Wskazanie do wykonania zabiegu stanowią także pierwotne nowotwory lub pourazowe przerwanie ciągłości pęcherzyka żółciowego.
Po uzyskaniu dostępu do pęcherzyka żółciowego odcinamy przyczep otrzewnej trzewnej wzdłuż pęcherzyka żółciowego i wątroby za pomocą nożyczek Metzenbauma. Delikatnie odciąga się pęcherzyk żółciowy i oddziela go na tępo od wątroby. Uwalnia się przewód pęcherzykowy do miejsca jego połączenia z przewodem żółciowym wspólnym. Należy dokładnie zlokalizować przewód żółciowy wspólny, aby nie uszkodzić go podczas zabiegu.
Jeśli zachodzi taka potrzeba, można dokładnie zlokalizować położenie przewodu żółciowego wspólnego poprzez wprowadzenie do niego miękkiego cewnika 3,5 lub 5 F od strony brodawki dwunastnicy:
Przy podejrzeniu zakażenia należy przekazać fragment ściany pęcherzyka żółciowego wraz z żółcią do badań mikrobiologicznych. Pozostałą część pęcherzyka przesyła się do badania histopatologicznego, jeśli jest ono wskazane. Ranę po enterotomii zamyka się szwami węzełkowymi i pojedynczymi z nici wchłanialnej.
Przerwanie lub przecięcie przewodów leczy się poprzez:
W czasie zabiegu należy pobrać próbki płynu z jamy otrzewnej oraz próbki tkanek z miejsca uszkodzenia lub perforacji dróg żółciowych, które przekazuje się do badań mikrobiologicznych. Po zlokalizowaniu i zamknięciu ubytku w drogach żółciowych należy przepłukać całą jamę brzuszną dużą ilością jałowego płynu fizjologicznego. Przy uogólnionym zapaleniu otrzewnej można rozważyć wykonanie otwartego drenażu jamy otrzewnej.
Materiały stosowane do szycia i narzędzia.
Ssak z końcówką Poole’a okazuje się przydatny przy:
Opieka i ocena pooperacyjna.
Podawanie płynów kontynuuje się do czasy, gdy zwierzę jest w stanie samodzielnie utrzymać prawidłowe nawodnienie organizmu. Monitoruje się gospodarkę elektrolitową i kwasowo- zasadową. Większość pacjentów z żółciowym zapaleniem otrzewnej pozostaje znacznie osłabiona przed zabiegiem. Żółciowe zapalenie otrzewnej powoduje silny ból. Postępowanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym obejmuje podawanie:
Skuteczne działanie wywiera także butorfanol, ale działa on krócej niż hydromorfon. Korzystne dla pacjentów okazuje się prowadzenie wspomagania żywieniowego poprzez założenie cewnika jejunostomijnego lub odżywianie pozajelitowe. Antybiotykoterapię opartą na wynikach posiewu i antybiogramu żółci prowadzi się przez 7-14 dni po zabiegu.
Rokowanie.
Rokowanie w przypadku pacjentów z rozlanym jałowym żółciowym zapaleniem otrzewnej jest ostrożne. Większość pacjentów umiera przy braku intensywnego postępowania chirurgicznego. Rokowanie jest lepsze, jeśli szybko rozpoznania się zaburzenie i rozpocznie leczenie, a także w przypadkach jałowego żółciowego zapalenia otrzewnej.
W badaniu obejmującym 24 psy i 2 koty z żółciowym zapaleniem otrzewnej przeżywalność wyniosła jedynie 27 % wśród pacjentów z jałowym żółciowym zapaleniem otrzewnej, natomiast śmiertelność zwierząt z niejałowym żółciowym zapaleniem otrzewnej sięgała 100%.
