CHIRURGIA NADNERCZY I PRZYSADKI
Zabieg usunięcia jednego lub obu nadnerczy określa się mianem adrenalektomii. Hipofizektomia to zabieg usunięcia przysadki. Nadczynność kory nadnerczy (NKN) to zaburzenie wieloukładowe spowodowane nadmiarem glikokortykoidów. Terminem choroba Cushinga określa się NKN wywołaną przez gruczolaka przysadki. Choroba Addisona wynika z niedoboru glikokortykoidów lub mineralokortykoidów (lub obu grup jednocześnie).
Postępowanie przedoperacyjne.
Niewydolność nadnerczy może mieć charakter pierwotny, wtórny do innych chorób oraz jatrogenny (np. w wyniku:
W wywiadzie należy uwzględnić pytania o dawkowanie glikortykoidów i innych leków, rodzaj podawanych kortykosteroidów, czas ich podawania oraz czas, jaki upłynął od podania ostatniej dawki leku. Łatwiej jest zahamować wydzielanie glikokortykoidów niż mineralokortykosterydów. Przy znacznym ograniczeniu wydzielania glikokortykoidów u pacjenta może pojawić się:
Wskutek zahamowania wydzielania mineralokortykosterydów rozwija się hiponatremia, hiperkaliemia, kwasica, zasadowica. Ograniczona zdolność do zatrzymania sodu w organizmie powoduje:
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz długotrwałe wymioty pogłębiają zaburzenia elektrolitowe oraz niedobory w organizmie. Prze przystąpieniem do zabiegu należy wyrównać wszelkie zaburzenia elektrolitowe. U niektórych psów z niedoczynnością Ory nadnerczy rozwija się hipoalbuminemia. Zazwyczaj w czasie zabiegu dochodzi do uruchomienia mechanizmu obronnego polegającego na wyrzucie kortykosteroidów, który zapobiega wystąpieniu zapaści naczyniowej; jednakże psy z niedoczynnością nadnerczy niekiedy nie są w stanie zareagować na stresor, jakim jest zabieg chirurgiczny, muszą zatem otrzymać glikokortykoidy przed zabiegiem i w jego trakcie. Przy przeprowadzeniu drobnych procedur u pacjentów z niedoczynnością nadnerczy wystarczy podać dożylnie glikokortykosteroidy w czasie indukcji znieczulenia ogólnego. Taką samą dawkę leku można podać dożylnie lub domięśniowo w czasie wybudzania pacjenta ze znieczulenia ogólnego, a po 1 dniu powrócić do podawania pacjentowi glikokortykoidów, które otrzymywał w ramach leczenia podtrzymującego. Podobny schemat postępowania stosuje się przy poważnych zabiegach chirurgicznych, z tą różnicą, że przez 2-3 dni po zabiegu podaje się glikokortykoidy w dawce 5-krotnie większej od dawki podtrzymującej. Po tym czasie powraca się do wcześniejszych dawek podtrzymujących. W momencie, gdy pacjent zaczyna samodzielnie pobierać pokarm, można wprowadzić preparaty doustne.
NKN w większości dotyczy psów; w przypadku kotów jest to bardzo rzadka choroba. Najczęściej NKN pojawia się na tle jatrogennym. Spontaniczna NKN zazwyczaj wynika z nadmiernego wydzielania przez przysadkę mózgową hormonu adrenokortykotropowego, co prowadzi do obustronnego rozrostu nadnerczy lub inaczej przysadkowej nadczynności kory nadnerczy. Choroba wywołana przez czynne hormonalnie nowotwory nadnerczy występuje rzadziej. Rozpoznawanie i różnicowanie PNKN i NNKN bywa niekiedy bardzo skomplikowane.
U pacjentów z NKN przeważa katabolizm oraz występuje niedobór białek, co ma negatywny wpływ na gojenie się ran. Niekiedy rozwijają się także zaburzenia w budowie tkanki łącznej, dochodzi też do zaniku mięśni, co skutkuje powstaniem obwisłego brzucha, redystrybucją tkanki tłuszczowej oraz ścieńczeniem i łamliwością skóry, mająca niekiedy negatywny wpływ na gojenie rany pooperacyjnej. Zwierzęta mogą ziać z uwagi na przewagę procesów katabolicznych, ale obecność dużej ilości tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej oraz osłabienie mięśni powłok brzusznych przyczyniają się do zaburzeń wentylacji. Czasami rozwija się hipernatremia, hipokaliemia i zasadowica; istotne odchylenia tych parametrów od normy należy wyrównać zabiegiem. Choroby współistniejące (zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca) zwiększają ryzyko anestetyczne u tych pacjentów. Wtórnie do nadciśnienia mogą pojawić się zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego; przed zabiegiem zaleca się przeprowadzenie dokładnego badania kardiologicznego włącznie z badaniem ciśnienia krwi. Zwierzęta z NKN są bardziej narażone na wystąpienie choroby zatorowo-zakrzepowej płuc po zabiegu. Przy podejrzeniu istnienia nadmiernej krzepliwości krwi zaleca się podjęcie czynności zapobiegawczych przed zabiegiem. U wielu pacjentów z NKN występują klinicznie utajone zakażenia dróg moczowych, zatem we wszystkich przypadkach powinno się wykonać posiew moczu, niezależnie od wyników badania ogólnego moczu.
Znieczulenie.
Istnieje kilka procedur anestetycznych nadających się do zastosowania u pacjentów z niedoczynnością lub nadczynnością kory nadnerczy. Etomidat powoduje przejściową supresję nadnerczy lub wówczas, gdy spodziewane jest wystąpienie tej niedoczynności po zabiegu. Pacjenci wykazujący objawy niedoczynności nadnerczy powinni otrzymywać suplementację glikokortykoidów. Istotne znaczenie ma także utrzymanie prawidłowego stężenia elektrolitów i glukozy. Zwierzęta z niedoczynnością nadnerczy poddawane zabiegom chirurgicznym z reguły wymagają podawania glikokortykosterydów. Leczenie glikokortykosteroidami u pacjentów z NKN powinno się rozpocząć już przed planowanym zabiegiem usunięcia nadnerczy. Gruczoły te znajdują się w bliskim sąsiedztwie żyły głównej tylnej, zatem zazwyczaj prze adrenalektomii niezbędne bywa jej odsunięcie. W czasie zabiegu należy monitorować ciśnienie krwi, a manipulacje żyłą główną tylną powinny przebiegać ostrożnie, aby nie doprowadzić do jej niedrożności. Zwierzęta z guzami chromochłonnymi wymagają specjalnego postępowania anestetycznego, które zapobiegnie powikłaniom związanym z nadmiernym wydzielaniem katecholamin.
Antybiotyki.
U zwierząt z NKN istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zakażeń po operacji z uwagi na dużą ilość glikokortykoidów we krwi krążącej oraz immunosupresję. Zaleca się profilaktyczne podawanie antybiotyków w okresie okołooperacyjnym.
Metody chirurgiczne.
Adrenalektomię wykonuje się zazwyczaj przy nowotworach nadnerczy. Zabieg obustronnej Adrenalektomię przy PNKN psów jest rozwiązaniem kontrowersyjnym i rzadko stosowanym; jest natomiast skutecznym sposobem leczenia kotów. Laparotomia pośrodkowa pozwala na dokonanie oględzin całej jamy brzusznej pod kątem obecności przerzutów oraz wykonanie obustronnej Adrenalektomię z jednego cięcia, jeśli zachodzi taka potrzeba. Z takiego dojścia, niekiedy trudno jest wyeksponować nadnercza i uzyskać do nich dostęp, szczególnie u dużych psów. Cięcie przyżebrowe pozwala na uzyskanie lepszego dostępu do nadnercza, ale nie umożliwia dokonania oględzin wątroby i innych narządów pod kątem obecności przerzutów. Zabieg z tego dojścia można wykonać u pacjentów z jednostronnymi zmianami w nadnerczu, w u których nie stwierdza się cech przerzutowanie w badaniu:
Współistniejąca cukrzyca stanowi przeciwwskazanie do obustronnej Adrenalektomię, ponieważ przy braku endogennych katecholamin kontrolowanie cukrzycy staje się trudniejsze.
Leczenie ran.
Biopsję nadnerczy lub przysadki mózgowej wykonuje się niezwykle rzadko, zatem niewiele wiadomo na temat gojenia się tych struktur po zabiegu.
Materiały stosowane do szycia i specjalistyczne narzędzia.
NKN powoduje niekiedy opóźnienia w gojeniu się ran, należy zatem zamykać cięcie powłok brzusznych przy użyciu silnych, długowchłaniających się lub niewchłanianych nici:
Zaleca się korzystanie z samoutrzymujących się rozwieraczy, jak rozwieracz do powłok brzusznych Balfour, ułatwiających oglądanie narządów jamy brzusznej. Do odsuwania narządów trzewnych od nadnerczy wykorzystuje się miękkie haki owinięte zwilżonymi gazikami. Powstrzymanie krwawienia poprzez elektrokauteryzację lub założenie klipsów naczyniowych jest dużo łatwiejsze niż próby podwiązania naczyń krwionośnych.
Opieka i ocena pooperacyjna.
Po przeprowadzeniu adrenalektomii należy uważnie monitorować stan nawodnienia oraz równowagę elektrolitową pacjenta i korygować wszelkie nieprawidłowości. Obustronna adrenalektomia powoduje trwałą niedoczynność nadnerczy, zatem pacjenci po zabiegu wymagają stałego podawania glikokortykoidów:
lub mineralokortykoidów:
Zwierzęta te trzeba zawsze uważnie monitorować pod kątem zapaści spowodowanej niedoczynnością nadnerczy. Załamanie związane z chorobą Addisona następuje zazwyczaj w chwili, gdy wypisuje się zwierzęta ze szpitala i przechodzą one pod opiekę właścicieli. Należy uczulić właścicieli Nan objawy dekompensacji, jak: złe samopoczucie, brak łaknienia, wymioty, osłabienie. Po jednostronnej Adrenalektomię dochodzi do przejściowej niewydolności nadnerczy, ponieważ obecność guza nowotworowego powoduje supresję przeciwległego nadnercza. Po zabiegu należy podawać glikokortykoidy, ale można zaprzestać ich podawania po przywróceniu prawidłowego funkcjonowania pozostałego nadnercza, którego ocenę przeprowadza się poprzez test stymulacji ACTH.
CDN.
