czyli metody i zasady ogólne chirurgii układu sercowo-naczyniowego. Cz. 2
Czego użyć? Czyli materiały stosowane do szycia i specjalistyczne narzędzia
Przy zabiegach kardiochirurgicznych standardowo wykorzystuje się nici polipropylenowe lub plecione nici poliestrowe. Najczęściej stosuje się nici o rozmiarach 3-0, 4-0, 5-0, ale do zespolenia naczyń krwionośnych czasami wykorzystuje się nici cieńsze. Nici powinny być zatopione na stożkowatej igle kardiochirurgicznej o różnych rozmiarach. Przy niektórych zabiegach wykorzystuje się nić, która na obu końcach posiada zatopioną igłę. Podkładki teflonowe wykorzystuje się często do wzmocnienia szwów materacowych zakładanych na mięsień sercowy komór lub duże naczynia krwionośne.
Przeprowadzenie skutecznego zabiegu kardiochirurgicznego wymaga zastosowania odpowiednich narzędzi. Większość narzędzi wykorzystywanych do ogólnych zabiegów chirurgicznych można użyć przy zabiegach kardiochirurgicznych; niemniej istnieje jednak kilka specjalistycznych narzędzi wymaganych przy przeprowadzaniu zabiegów w obrębie klatki piersiowej. Standardowo do rozchylenia brzegów ściany klatki piersiowej wykorzystuje się rozwieracz Finochietto. Zaleca się zakup dwóch rozmiarów rozwieraczy, aby wygodnie stosować je u pacjentów o różnych rozmiarach ciała. Rolę rozwieraczy klatki piersiowej u małych psów i kotów mogą pełnić samoczynne rozwieracze ortopedyczne. Standardowo przy zabiegach w obrębie klatki piersiowej korzysta się z pęsety DcBakey. Zestaw powinien zawierać przynajmniej dwie pary tego typu, z których jedna powinna mieć karbidowe wstawki na powierzchniach chwytających igłę. Przy zabiegach kardiochirurgicznych korzysta się głównie z nożyczek Metzenbauma. Zagięte nożyczki Metzenbauma mają bardziej wszechstronne zastosowanie niż proste nożyczki. Przy niektórych zabiegach kardiochirurgicznych wykorzystuje się nożyczki Potts. Igłotrzymacze powinny mieć długie ramiona; w zestawie należy uwzględnić różne rozmiary igłotrzymaczy dostosowane do różnych rozmiarów igieł. Dobry wybór rozmiarów niezbędnych przy zabiegach w obrębie klatki piersiowej zapewniają igłotrzymacze Mayo-Hegar, Crilc-Wood oraz Castroviejo.
Istotny element wyposażenia stanowią zagięte kleszczyki, które powinny być dostępne w różnych rozmiarach. Klemy naczyniowe nie miażdżą tkanek, stosuje się je zatem do tymczasowego zamknięcia światła elementów układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego. Są one dostępne w wielu rozmiarach i kształtach. Najbardziej wszechstronne przy zabiegach kardiochirurgicznych zdają się klemy kątowe o średniej szerokości.
Opieka i ocena pooperacyjna
Monitorowanie pacjenta oraz opieka pooperacyjna stanowią podstawę skutecznie przeprowadzonego zabiegu kardiochirurgicznego. Rozległość leczenia wspomagającego prowadzonego po zabiegach kardiochirurgicznych uzależniona jest od stanu pacjenta i rodzaju wykonania operacji. Skuteczna opieka nad pacjentem opiera się w równej mierze na dobrej znajomości funkcjonowania układu krwionośnego i oddechowego, uważnej obserwacji pacjenta, jak również zastosowaniu zaawansowanych metod monitoringu.
Po wszystkich zabiegach w obrębie klatki piersiowej należy monitorować akcję oddechową. Ruchy klatki piersiowej o małym wychyleniu pojawiają się po raz pierwszy w krótkim czasie po zabiegu, kiedy nadal utrzymuje się wpływ środków użytych do znieczulenia ogólnego, ale odłączono już aparaturę do wentylacji wspomaganej. Hipowentylacja może także rozwijać się jako efekt niedostatecznego zniesienia czucia bólu. Całkowitą wentylację można obliczyć bezpośrednio przez określenie objętości wydychanego powietrza za pomocą respirometru. Leki o znanym działaniu depresyjnym na układ oddechowy należy stosować ostrożnie w okresie pooperacyjnym i rozważyć ryzyko wynikające z depresji oddechowej w kontekście ryzyka związanego z hipowentylacją spowodowaną odczuwaniem bólu. Należy usunąć płyn lub powietrze gromadzące się w jamie opłucnej. W miarę możliwości należy wyeliminować uszkodzenie lub dysfunkcję nerwowo-mięśniowego aparatu oddechowego. Jeśli hipowentylacja ma znaczne nasilenie i nie można szybko rozpoznać przyczyny tego stanu, należy rozpocząć wentylację ciśnieniem dodatnim.
W fizjologicznych warunkach wymiana gazowa pomiędzy pęcherzykami płucnymi a pęcherzykowymi naczyniami włosowatymi odbywa się sprawnie, a ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach płucnych oraz ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej są niemalże równe. Wskutek zaburzeń wymiany gazowej pojawiają się różnice. Najczęstszą przyczyną upośledzenia wymiany gazowej w płucach okresie pooperacyjnym stanowi zróżnicowanie pomiędzy wentylacją a perfuzją oraz powstawanie zespoleń w płucach, wtórnie do zapadnięcia się światła pęcherzyków płucnych. Upośledzenie wymiany gazowej w płucach w zależności od przyczyny, poddaje się lub nie, leczeniu polegającemu na podawaniu tlenu. Dlatego należy zawsze ocenić indywidualną reakcję pacjenta na podawany tlen, najlepiej przez wykonanie gazometrii krwi tętniczej. Celem przeprowadzenia tlenoterapii jest utrzymanie PaO2 powyżej wartości 80 mm Hg. Leczenie z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w końcowej fazie wydechu prowadzi się u pacjentów, u których zaburzenia wymiany gazowej nie poddają się leczeniu tylko przez tlenoterapię.
Utrzymanie prawidłowego PaO2 ma istotne znaczenie, ponieważ wskaźnik ten w głównej mierze przekłada się na wysycenie hemoglobiny tlenem. SaO2 mierzy się przez puls oksymetrię. Celem leczenia powinno być utrzymanie wartości SaO2 na poziomie nie mniejszym niż 90%. Zawartość tlenu we krwi to wypadkowa SaO2 i stężenia hemoglobiny. Zatem utrzymanie odpowiedniego wysycenia krwi tlenem nie zależy jedynie od zapewnienia prawidłowego funkcjonowania płuc, ale także od odpowiedniego stężenia hemoglobiny. Za ważny cel postępowania leczniczego w przypadku pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym uznaje się utrzymanie wartości hematokrytu przekraczającej 30 %, szczególnie jeśli doszło do upośledzenia funkcji płuc i układu krwionośnego.
Ciśnienie krwi zależy bezpośrednio od objętości minutowej serca i oporu naczyniowego w krążeniu ogólnym. Oznaczenie ciśnienia krwi stanowi dobry wyznacznik funkcji układu sercowo-naczyniowego, szczególnie w trakcie i natychmiast po zakończeniu zabiegu. Wśród pośrednich metod oznaczania ciśnienia krwi wymienia się:
Metoda dopplerowska pozwala jedynie na oznaczenie ciśnienia skurczowego krwi, ale stanowi dobry sposób obserwowania kierunków zmian ciśnienia krwi w czasie zabiegu i po nim. Pośrednie metody określania ciśnienia krwi są mniej inwazyjne, ale także mniej dokładne niż metody bezpośrednie. Bezpośrednie oznaczenie ciśnienia krwi wymaga założenia cewnika do tętnicy, co wiąże się z dodatkową korzyścią w postaci możliwości przeprowadzenia gazometrii krwi tętniczej. Dostęp do tętnicy można uzyskać przezskórnie, wprowadzając cewnik do tętnicy grzbietowej stopy. Do bezpośredniego oznaczenia ciśnienia krwi potrzebna jest także głowica ciśnieniomierza wraz z monitorem lub manometr. Leczenie powinno prowadzić do uzyskania wartości średniego rozkurczowego ciśnienia krwi przekraczającej 65 mm Hg oraz ciśnienia skurczowego przekraczającej 90 mm Hg. Ciśnienie krwi można zwiększyć przez zwiększenie objętości minutowej serca bądź oporu naczyniowego w krążeniu ogólnym. W większości przypadków bardziej stosownym sposobem wyeliminowania niedociśnienia jest zwiększenie objętości minutowej serca. Najistotniejszy element warunkujący utrzymanie odpowiedniej objętości minutowej serca to podtrzymanie prawidłowej objętości płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Należy także utrzymać ośrodkowe ciśnienie żylne pomiędzy 5 a 10 cm H20. Wskazania do przeprowadzenia leczenia z wykorzystaniem leków zwiększających napięcie tętnic należą do rzadkości. Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego i napięcia naczyń krwionośnych można uzyskać poprzez prowadzenie ciągłego wlewu epinefryny. Długotrwałe wspomaganie siły skurczu mięśnia sercowego zapewnia się, prowadząc wlew dobutaminy.
Istotny aspekt opieki nad pacjentem poddanym zabiegom kardiochirurgicznym stanowi monitorowanie zapisu elektrokardiogramu pod kątem występowania zaburzeń rytmu serca. Najczęstszym zaburzeniem rytmu serca po zabiegu jest tachykardia zatokowa. W takich wypadkach leczenie powinno obejmować pierwotną przyczynę tachykardii oraz zwiększać objętość minutową serca. W czasie zabiegów kardiochirurgicznych oraz w okresie pooperacyjnym często stwierdza się komorowe zaburzenie rytmu serca, w tym komorowe pobudzenia wtrącone oraz okresową lub utrwaloną tachykardie komorową. Należy dążyć do zniwelowania częstych PCV, szczególnie gdy występują w krótkim odstępie od prawidłowych załamków oraz tachykardii komorowej o dużej częstotliwości. W większości przypadków skuteczne okazuje się prowadzenie stałego wlewu dożylnego lidokaina. Migotanie komór stanowi formę zatrzymania akcji serca, która wymaga natychmiastowego przeprowadzenia defibrylacji elektrycznej. Przy przeprowadzeniu zabiegów kardiochirurgicznych należy bezwzględnie posiadać wyposażenie do prowadzenia defibrylacji elektrycznej.
Leczenie ran
Struktury naczyniowe goją się szybko, w ciągu kilku minut odkłada się włóknik. W żyłach wykorzystywanych do przeszczepów dochodzi do epitelializacji i wczesnej regeneracji nabłonka. W małych żyłach, których światło zostało na krotki czas po urazie zamknięte, często rozwija się zakrzepica; nie stwierdzono jednak, aby zakrzepica dużych naczyń żylnych zamkniętych na czas zabiegu lub prowadzenia krążenia pozaustrojowego stanowiła istotny klinicznie problem. Zakrzepicy naczyń krwionośnych zapobiega się przez delikatne obchodzenie się z nimi, z uwagi na fakt, że uraz często prowadzi do wytworzenia:
na powierzchni wewnętrznej naczyń. Gdy przerwana błona wewnętrzna naczynia krwionośnego unosi się do jego światła, może powstać błona, która całkowicie lub częściowo blokuje światło tego naczynia w dalszym odcinku. To z kolei często prowadzi do gromadzenia się krwi w ścianie naczynia, obrzęku naczynia i zakrzepicy.
Jakie mogą wystąpić powikłania?
Głównym powikłaniem po zabiegach kardiochirurgicznych jest krwotok. Do rozległych krwotoków może dochodzić w czasie zabiegu lub w okresie pooperacyjnym. Należy posiadać przygotowane zestawy niezbędne do wykonania przetoczenia krwi. Świeżą krew pełną należy pobrać w jak najkrótszym odstępie czasowym od zabiegu, nie wolno jej także schładzać, ponieważ może się to wiązać ze zmniejszeniem liczby trombocytów. W miarę możliwości należy dobrać dawcę krwi przez przeprowadzenie próby krzyżowej pomiędzy dawcą a biorcą przed zabiegiem. Istnieją systemy gromadzenia i przetwarzania krwi wynaczynionej w czasie zabiegów, przy których dochodzi do nagłego lub obfitego krwawienia. Można je również wykorzystać do sekwestracji płytek i osocza od pacjentów bezpośrednio przed zabiegiem, co zmniejsza zapotrzebowanie na dawców krwi.
Wiek ma znacznie?
Większość zwierząt poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym z powodu obecności wad wrodzonych jest młoda. Osobniki te wymagają szczególnej opieki w czasie zabiegu i po nim. W ich przypadku głodówka nie powinna trwać dłużej niż 4-6 godzin przed zabiegiem, należy je także zachęcać do spożywania posiłku w jak najkrótszym czasie po wybudzeniu ze znieczulenia ogólnego. Jeśli nie ma możliwości karmienia pacjentów, należy zapewnić odpowiednie stężenie glukozy w surowicy przez dożylne podawanie płynów; stężenie glukozy w surowicy monitoruje się także w czasie zabiegu. Podczas torakotomii u młodych zwierząt często rozwija się hipotermia, która stanowi element ochronny w czasie zabiegów kardiochirurgicznych. Należy jednak uważnie monitorować temperaturę ciała pacjentów oraz ogrzewać ich po zakończeniu zabiegu.
