Badanie kanału słuchowego i błony bębenkowej u psów i kotów może być frustrujące dla lekarza weterynarii. Powodem tego jest cierpienie pacjentów powstałe w wyniku bólu ucha. Nawet zwykłe poruszenie małżowiną lub wsunięcie końcówki otoskopu do bolącego ucha psa lub kota może spowodować dyskomfort u pacjenta i wywołać agresję skierowaną w stronę badającego. Badanie otoskopowe pacjenta, który potrząsa głową, aby zmniejszyć swoją niewygodę i ból, w najlepszym razie pozwala jedynie na szybki i powierzchowny rzut okiem. Do pełnego i kompletnego zbadania bolących uszu konieczne są sedacja lub znieczulenie ogólne.
Należy wiedzieć:
• jak wygląda prawidłowy kanał słuchowy,
• gdzie powinna być zlokalizowana błona bębenkowa, jeżeli nie jest wyraźnie widoczna,
• jak rozróżnić normalną woskowinę od wysięku usznego, aby określić czy ucho jest objęte procesem chorobowym.
W badaniu kanału słuchowego z użyciem otoskopu należy ocenić następujące cechy:
• drożność lub zwężenie,
• zmiana barwy,
• zmiany rozrostowe,
• owrzodzenia,
• wysięki,
• ciała obce,
• pasożyty,
• guzy,
• nadmierne owłosienie,
• zbyt duża ilość woskowiny.
Powinno się odnotować umiejscowienie zmian wzdłuż przewodu słuchowego. Jeśli widoczność jest słaba z powodu włosów lub nadmiernej ilości woskowiny czy wysięku, należy usunąć włosy lub przepłukać kanał słuchowy zewnętrzny. Przed rozpoczęciem oczyszczania jakąkolwiek metodą powinno się pobrać próbki do badania cytologicznego i posiewu za pomocą małej wymazówki, łyżeczki usznej lub cewnika.
W przebiegu zapalenia ucha zewnętrznego wydzielane są enzymy proteolityczne, dlatego podczas badania można stwierdzić brak owłosienia. Odrost włosów po wyleczeniu choroby ucha można uznać za dobry wskaźnik powodzenia terapii.
Płukanie kanałów słuchowych.
Przed ostatecznym stwierdzeniem, że błona bębenkowa jest nieuszkodzona, wybór płynów do płukania musi być ograniczony do roztworów, które nie są detergentami i się nie pienią. Aby rozluźnić i wypłukać woskowinę oraz zalegające szczątki tkanek, używa się podgrzanego płynu fizjologicznego lub bardzo rozcieńczonego roztworu powidonu jodyny. Do delikatnego płukania kanału pionowego można używać gruszki gumowej, a do kanału poziomego strzykawki z dołączonym cewnikiem. Płukanie powinno być powtarzane do momentu całkowitego oczyszczenia kanałów.
Jeżeli błona bębenkowa jest widoczna i prawidłowa, użycie detergentowych płynów do czyszczenia uszu do wypłukania woskowiny jest całkowicie bezpieczne. Gdy nie ma potrzeby rozpuszczenia woskowiny, w celu usunięcia wydzieliny ropnej i surowiczej, można stosować różnego rodzaju roztwory do płukania kanałów słuchowych dostępne w handlu. Aby zeskrobać duże kawałki wysięku z kanału słuchowego, używa się różnych rozmiarów łyżeczek usznych.
Podczas choroby ucha dochodzi do zalegania wysięku wzdłuż dobrzusznej części kanału poziomego i jego kontaktu z błoną bębenkową. Enzymy proteolityczne, które są wytwarzane podczas stanu zapalnego, uszkadzają powierzchnię błony, a tym samym ją osłabiają. W związku z tym, nawet delikatne płukanie może spowodować pęknięcie błony bębenkowej. Detergenty i alkohole, jak również wiele kwasów organicznych wchodzących w skład płynów do czyszczenia uszu, które działają podrażniająco na śluzówkę będącą wyściółką puszki bębenkowej, mogą się w ten sposób dostać do ucha środkowego. Jeżeli do tego dojdzie, należy obficie przepłukać puszkę bębenkową roztworem soli fizjologicznej.
Badanie otoskopowe.
Tradycyjna otoskopia polega na oświetleniu przez stożkowatą rurkę wnętrza ucha jasnym światłem. Obiekty wewnątrz kanału słuchowego odbijają światło z powrotem do oka badającego. Duża soczewka powiększająca części okularowej wziernika jest skupiona na końcu stożka otoskopu i pomaga w powiększeniu obrazu. Przy zabiegach wymagających otoskopii używa się wziernika z bardzo małymi soczewkami w części okularowej, co pozwala na wsunięcie niewielkich narzędzi przez stożek bez konieczności usuwania soczewek. Istnieją jednak także wady tego systemu:
• światło może być za słabe, aby dokładnie prześwietlić błonę bębenkową,
• pole widzenia badającego jest często zasłonięte przez narzędzia.
Dostęp do błony bębenkowej.
W wielu przypadkach przewlekłego zapalenia ucha środkowego u psów dochodzi do pęknięcia błony bębenkowej na skutek długo utrzymującego się stanu zapalnego ucha zewnętrznego. Badanie ucha pacjenta z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego często wykazuje brak błony bębenkowej. Jama bębenkowa może być wypełniona ciemną substancją składającą się z:
• komórek nabłonka,
• keratyny,
• woskowiny.
W ostrym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego obserwuje się obfity wysięk przypominający zsiadłe mleko, zalegający na dnie poziomego kanału słuchowego. Często widoczne są stałe cząstki wysięku zanurzone w płynie. Po odessaniu wysięku i płynu do płukania z kanału ucha zewnętrznego błona bębenkowa może być niewidoczna. Widać jedynie kostną puszkę bębenkową za pierścieniem błony bębenkowej. W wielu przypadkach obecności nieprzezroczystej lub wypukłej błony bębenkowej podejrzewa się zapalenie ucha środkowego.
Ocena nienaruszalności błony bębenkowej jest bardzo trudna, jeżeli nie da się dokładnie obejrzeć jej całej powierzchni. Gdy zwężenie lub zarośnięcie przewodu słuchowego uniemożliwiają obejrzenie błony bębenkowej, można spróbować delikatnego przeprowadzenia prze miejsce zwężenia sztywnego cewnika. Przy powolnym wprowadzaniu cewnika do kanału słuchowego w pewnym miejscu napotyka on na gąbczastą strukturę – błonę bębenkową. Jeżeli bębenek nie jest pęknięty, po wywarciu nacisku na cewnika odczuwa się opór. Jeśli cewnik zostanie wsunięty głębiej, dojdzie do perforacji błony bębenkowej. Gdy cewnik napotyka twardą powierzchnię i nie można przesunąć go dalej, z reguły jest to ściana przyśrodkowa puszki bębenkowej, a błona bębenkowa jest naruszona. Podczas użycia rozcieńczonego roztworu powidonu jodyny lub fluoresceiny do płukania ucha przy pękniętej błonie bębenkowej może czasem dochodzić do wypływu zabarwionego płynu z ucha środkowego przez trąbkę słuchową. Płyn wydostaje się wtedy przez nozdrza lub gardło, co potwierdza fakt pęknięcia błony bębenkowej.
W innym przypadku, jeżeli w błonie bębenkowej jest mała perforacja, kanał słuchowy można napełnić roztworem soli fizjologicznej w bocznym ułożeniu pacjenta.
Zmiany przezroczystości i odbarwienia nienaruszonej błony bębenkowej są również świadectwem patologicznych procesów istniejących w puszce i błonie bębenkowej. Mogą one dotyczyć zapalenia ucha środkowego, spotykanego częściej u kotów i u psów lub zapalenia ucha środkowego, podczas którego doszło do zagojenia błony bębenkowej i akumulacji wysięku w puszce bębenka. W puszce bębenka można napotkać masy tkankowe wskazujące na obecność guza lub polipa. Bębenek może być zaczerwieniony na skutek reakcji zapalnej lub z powodu nagromadzenia się krwi w jego jamie. Białe zmętnienie wskazuje na obecność ropy lub śluzu w puszce bębenkowej, a żółty płyn sugeruje obecność wysięku surowiczego.
Postępowanie przy badaniu cytologicznym.
1. Małą wymazówkę z bawełnianą końcówką wprowadza się do ucha, nie dotykając ścian przewodu słuchowego. Dla ułatwienia można posłużyć się plastykowym wziernikiem.
2. Próbka jest pozyskiwana poprzez dociskanie końcówki wymazówki do ściany kanału podczas jej wycofywania. W ten sposób minimalizuje się ilość pobieranej woskowiny i wysięku.
3. Końcówkę wymazówki przetacza się po czystym szkiełku podstawowym o zmatowionym jednym brzegu. Zebrany materiał z lewego ucha umieszcza się po lewej stronie szkiełka z prawego odpowiednio po prawej.
4. Szkiełko oznacza się danymi pacjenta i wpisuje datę pobrania próbki.
5. Następnie preparat utrwala się za pomocą wysokiej temperatury i barwy przy użyciu barwników do rozmazu krwi.
6. Po wysuszeniu preparatu nakłada się na niego krople materiału zatapiającego i przykrywa szkiełkiem nakrywkowym.
W ten sposób uzyskuje się preparat trwały. W przypadku wykonywania preparatów nietrwałych materiał można pokryć kroplą oleju mineralnego. Takie ujednolicenie wykonywania preparatów pozwala na powtarzalność identyfikacji drobnoustrojów z każdego ucha oraz na porównywaniu zmian cytologicznych podczas kolejnych wizyt.
Ocena preparatu powinna rozpocząć się od oglądania pod małym powiększeniem, aby zidentyfikować typy komórek. Należy poszukiwać złogów lub grup komórek. Jeżeli napotyka się dużą ilość zrogowaciałych komórek nabłonkowych lub niezabarwionych komórek tłuszczowych i niewiele drobnoustrojów, można podejrzewać nieinfekcyjne podłoże zapalenia ucha, jak np. łojotok.
Większe powiększenie jest potrzebne do identyfikacji komórek bakterii i drożdżaków. Duża liczba bakterii i drożdżaków wskazuje na istnienie przypadkowego zanieczyszczenia. Jeżeli dodatkowo w obecności bakterii i drożdżaków można stwierdzić granulocyty obojętnochłonne, należy podejrzewać infekcję i stan zapalny tkanki podskórnej. Świerzbowiec uszny jest rzadko spotykany w wymazach usznych, ale czasem można znaleźć jego jaja. Złogi i grupy komórek nabłonka z wodniczkami mogą wskazywać na proces nowotworowy. Komórki zapalne i akantocyty mogą sugerować schorzenia o podłożu autoimmunologicznym.
Przy poszukiwaniu świerzbowców należy:
• pod mikroskopem na szkiełku podstawowym umieścić kroplę oleju mineralnego,
• nanieść materiał z wymazówki,
• przykryć szkiełkiem nakrywkowym.
Przy małym powiększeniu widać poruszające się osobniki dorosłe, można też w polu widzenia napotykać typowe podłużne, owalne jaja.
Bibliografia:
„Choroby uszu małych zwierząt” – L.N. Gotthelf
