Złamania mogą dotyczyć trzonu bądź talerza kości biodrowej. Złamania kości kulszowej i łonowej przebiegają przez trzon kości kulszowej, jej gałąź lub kość łonową.
Miednica ma budowę bryły przestrzennej. Na ogół do przemieszczenia odłamów dochodzi przy złamaniu połowy miednicy przynajmniej w trzech różnych miejscach. Zazwyczaj zdarzają się samoistne złamania kości biodrowej, kulszowej i łonowej, co powoduje niemożność przeniesienia ciężaru ciała z chorej kończyny na kręgosłup oraz brak stabilności i ból. Złamania kości biodrowej najczęściej są długimi, skośnymi złamaniami trzonu tej kości. Spotyka się również złamania poprzeczne i wieloodłamowe. Cześć tylna jest na ogół przemieszczona w stronę przyśrodkową lub przednią, uciskając kanał miednicy. Ponieważ wraz z uszkodzeniami kości występują obrażenia tkanek miękkich, konieczna jest ostrożna ocena pacjenta. Równocześnie ze złamaniami miednicy stwierdza się niekiedy przerwanie pęcherza moczowego lub cewki moczowej, szczególnie gdy w chwili urazu pęcherz był pełny. Niekiedy występuje oddzielenie mięśni lub oderwanie fragmentu kostnego w miejscu przyczepu mięśnia prostego brzucha; powstaje przepuklina. Uwięźnięcie treści przepukliny brzusznej skutkuje martwicą tkanek, gdy nie zostaje w porę rozpoznane. Nieprawidłowe reakcje czuciowo-ruchowe są często skutkiem uszkodzenia odłamem kości biodrowej splotu lędźwiowo-krzyżowego lub nerwu kulszowego.
Izolowane złamania kości kulszowej lub łonowej są rzadkie. Gdy złamanie kości kulszowej lub łonowej wystąpi w połączeniu z innym złamaniem miednicy, nastawienie i stabilizacja głównego odcinka, który bierze udział w przenoszeniu ciężaru ciała, zazwyczaj prowadzi do odpowiedniego nastawienia i stabilizacji kości łonowej i kulszowej. Najczęstszym powodem interwencji chirurgicznej w przypadku złamań kości kulszowej i łonowej jest obecność przepukliny. Przemieszczenie trzewi z jamy brzusznej wynika z uszkodzenia spojenia łonowego lub oderwania przedniego więzadła łonowego.
U chorych zazwyczaj obserwuje się kulawiznę bez obciążania kończyny z niewielkim przemieszczeniem i uszkodzeniem tkanek miękkich; czasem stwierdza się częściowe obciążanie kończyny. Zmiażdżenia są częste u pacjentów ze złamaniami kości łonowej, ale jeśli uszkodzenie jamy brzusznej jest poważne lub stan się pogarsza, należy podejrzewać uraz cewki moczowej. Przed operacją starannie ocenia się integralność mięśni brzusznych, także funkcję nerwu kulszowego.
Badanie rentgenowskie w projekcji brzuszno-grzebietowej i bocznej umożliwiają ocenę stopnia uszkodzenia miednicy oraz określenie linii złamania. Dodatkowe badania diagnostyczne,np. cystogram i uretrogram, mogą potwierdzić uszkodzenie tkanek miękkich lub jego brak.
Postępowanie zachowawcze
Leczenie zachowawcze jest wskazane w przypadku złamań kości biodrowej, minimalnie przemieszczonych i stosunkowo stabilnych. Leczenie to rozważa się również u pacjentów, których właściciele nie są w stanie podjąć ciężaru operacji. Obręcz miedniczna, jeśli doszło do złamania, jest niestabilna, a nadmierne jej obciążanie masą ciała prowadzi do dalszego przemieszczania do połowy miednicy, powodując ciągły ból, a później ucisk kanału miednicy i nieodpowiedni zrost kości biodrowej z niewłaściwym połączeniem się stawu biodrowego. Leczenie zachowawcze zazwyczaj wystarcza w przypadku pojedynczych złamań kości kulszowej i łonowej. Jeśli występują one w połączeniu z innymi złamaniami miednicy, nastawienie i stabilizacja głównego odłamu przejmującego obciążenie ciała, tj. kości biodrowej i panewki, kończy się z dobrym skutkiem.
Postępowanie chirurgiczne
Zabieg chirurgiczny umożliwia odbudowanie łuku miednicznego przyjmującego obciążenia masy ciała, w przypadku umiarkowanego lub poważnego przemieszczenia i niestabilności. W przypadku zwierząt, u których doszło do obustronnego uszkodzenia kończyny, operacja skraca czas powrotu do samodzielnego poruszania się i zmniejsza zakres intensywnej opieki w okresie rekonwalescencji. Interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadku widocznych przemieszczeń kości kulszowej, a także utworzenia się przepukliny. Zabieg przywraca integralność obręczy miednicy u niekastrowanych suk i kotek, które planuje się rozmnażać.
Stosowanie płyt i śrub
Płyty kostne są jedynymi implantami, które mogą być gięte i dostosowywane do kształtu bocznej powierzchni kości biodrowej, a po wszczepieniu utrzymają kości w odpowiednim położeniu. Przywrócenie zakrzywionej linii kości biodrowej zapobiega zapadnięciu kanału miednicy. Dynamiczne płyty powodujące docisk są najczęściej stosowanym implantem. Płyty rekonstrukcyjne stosuje się w równoczesnym złamaniu trzonu kości biodrowej i panewki po tej samej stronie ciała. Długie, skośne złamania kości biodrowej stabilizuje się także przy użyciu śrub dociskowych. Połączenie płyty bocznej z zakładaną po stronie brzusznej płytą weterynaryjną zapewni dodatkowe wzmocnienie śrub i podparcie odłamów kostnych albo złamań u dużych i otyłych psów.
Anatomia
Kość biodrowa jest zbudowana z talerza i trzonu. Talerz kości biodrowej jest umiejscowiony z przodu i wyczuwalny przez omacywanie kresy po stronie grzbietowej. Kość skręca w stronę przyśrodkową, gdzie znajdują się środkowe i głębokie mięsnie pośladkowe; w tej części miednica staje się cienka i może nie utrzymać odpowiednio implantów. Staw krzyżowo-biodrowy znajduje się po stronie przyśrodkowej. Trzon kości biodrowej jest ułożony pod kątem prostym, pomiędzy talerzem kości biodrowej po stronie przedniej oraz panewką po stronie tylnej. Nerw kulszowy ulokowany jest przyśrodkowo względem trzonu, wzdłuż jego podłużnej części. Przywrócenie integralności kości biodrowej umożliwia przenoszenie ciężaru z kończyny na szkielet osiowy. W przypadku złamań kości biodrowej, część tylna jest często przemieszczona w stronę przyśrodkową i przednią względem talerza kości biodrowej. W celach orientacyjnych, pomocne okazać się może znalezienie granicy brzusznej talerza kości biodrowej. Głęboki mięsień pośladkowy na skutek urazu jest zazwyczaj przerwany i ulokowany między dwoma odłamami. Ponieważ nerw kulszowy może być uwięziony między grzbietowymi krawędziami dwóch odłamów, należy ostrożnie nimi manipulować.
Kość kulszowa jest utworzona przez wcięcie kulszowe mniejsze w części przedniej, gałąź w części przyśrodkowej oraz guz kulszowy w części tylnej. Staranności wymaga chirurgiczne wyodrębnienie wcięcia kulszowego w związku z obecnością w tym miejscu nerwu kulszowego. Znalezienie nerwu jest koniecznością przy odsłanianiu pola do założenia implantu. Nerw kulszowy zabezpiecza się przez przecięcie i odwrócenia przyczepu mięśni obrotowych zewnętrznych.
Przepuklina to najczęstsze wskazanie do nastawiania kości miednicy. Często okolica zabiegu chirurgicznego jest zmiażdżona i obrzmiała, powodując,że identyfikacja prawidłowych struktur anatomicznych pozostaje trudna. Kluczem do preparowania chirurgicznego jest rozpoczęcie tej czynności w części przedniej od urazu, w miejscu, w którym brzuszna linia pośrodkowa jest widoczna. Oddzielanie może być kontynuowane w kierunku doogonowym, wzdłuż linii pośrodkowej, aż do ukazania się złamanej miednicy. Otwór zasłonowy jest umiejscowiony doogonowo względem przedniego grzebienia kości łonowej.
Postępowanie przedoperacyjne
Należy ocenić funkcjonowanie układu moczowego i ruchy robaczkowe jelit, a także układ oddechowy. Elektrokardiogram jest przydatny do oceny rytmu serca, szczególnie jeśli tętno obwodowe wydaje się słabe lub nieregularne. Należy również podać leki przeciwbólowe.
Ułożenie pacjenta
W przypadku złamań kości biodrowej i kulszowej pacjenta kładzie się na boku. Pole operacyjne rozciąga się od grzbietowej linii pośrodkowej do stawu kolanowego oraz od miejsca położonego 10 cm dogłowowo względem grzebienia kości biodrowej do podstawy ogona. Zwierzęta ze złamaniami kości łonowej powinny być ułożone w pozycji grzbietowej, a linia pośrodkowa przygotowana od pępka do okolicy krocza.
Dostęp do kości biodrowej
Nacięcie wykonuje się od części przedniej granicy grzebienia biodra do punktu zlokalizowanego 1-2 cm tylnie za krętarzem większym. Należy skierować je nad brzuszną jedną trzecią skrzydła kości biodrowej. Przeciąż tkankę podskórną i tłuszczową pośladka wzdłuż tej samej linii, uwidaczniając przegrodę międzymięśniową leżącą między środkowym mięśniem pośladkowym i głową długą mięśnia napinacza powięzi szerokiej. Uwidocznić przegrodę międzymięśniową między mięśniem pośladkowym powierzchownym, a krótką częścią mięśnia napinacza powięzi szerokiej po stronie tylnej. Kontynuować cięcie, oddzielając mięśnie napinacz powięzi szerokiej i pośladkowy środkowy od strony powięzi szerokiej i pośladkowy powierzchowny od strony tylnej. Na ostro odpreparować tkanki po stronie przedniej, aby oddzielić mięsień środkowy pośladkowy i głowę długą mięśnia napinacza powięzi szerokiej. Zlokalizować palpacyjnie granicę brzuszną kości biodrowej i wykonać nacięcie na granicy brzusznej środkowego mięśnia pośladkowego. Oddzielić i podwiązać naczynie biodrowo-lędźwiowe, a następnie odsunąć mięsnie głęboki i środkowy pośladkowy od powierzchni bocznej kości biodrowej. Jeśli konieczne jest dodatkowe uwidocznienie tego miejsca, przeciąć gałąź nerwu przedniego pośladkowego, która unerwia mięsień napinacz powięzi szerokiej. Oddzielić również przyczep mięśnia środkowego pośladkowego od skrzydła przedniego kości biodrowej w celu uzyskania dodatkowego dostępu i łatwiejszego wykonania nastawienia.
Stabilizacja kości biodrowej za pomocą śrub dociskowych.
Nastawić złamanie, a także czasowo ustabilizować je przy użyciu kleszczy do podtrzymywania kości. Przekręcić połowę miednicy w celi uwidocznienia powierzchni brzusznej trzonu kości biodrowej i wprowadzić dwa małe gwoździe Kirschnera od strony brzusznej w kierunku bliższym. Założyć dwie śruby ciągnące się od strony brzusznej w kierunku bliższym, by uzyskać dodatkową stabilizację.
Dostęp do kości kulszowej
Cięcie skóry przylegające do granicy tylnej krętarza większego. Oddzielić mięsień dwugłowy uda w stronę tylną, eksponując nerw kulszowy i mięsnie obracacza zewnętrzne, jako że wnikają one do dołu krętarzowego. Naciąć i oddzielić miejsce przyczepu mięśni odwracających zewnętrznych w stronę tylną, aby uwidocznić trzon kości kulszowej. Nastawić i ustabilizować odłamy przy użyciu małej płyty rekonstrukcyjnej i śrub.
Dostęp do kości łonowej
Cięcie wzdłuż linii brzusznej pośrodkowej. Uwidocznić linię pośrodkową dogłowowo od brzegu kości łonowej, a także przeciąć tkankę otaczającą spojenie łonowe. Jeśli doszło do przepukliny, uważać, aby nie naciąć trzewi. Odprowadzić treść przepukliny do jamy brzusznej. Zastosować respirator do odwrócenia mięśni przywodzicieli od kości łonowej. Nastawić odłamy i zrobić otwory dla drutu ortopedycznego. Założyć i zacisnąć drut, unieruchamiając odłamy.
Materiały zastosowane do szycia i specjalistyczne narzędzia.
Potrzebne są instrumenty do zakładania płyt kostnych i śrub; przydatne są także kleszcze podtrzymujące kość i automatyczne haki. W przypadku złamań miednicy spojenie u psów małych i średnich ras może być ustabilizowane drutem ortopedycznym 20 G, u ras dużych – 18 G.
Opieka i ocena pooperacyjna
Badanie rentgenowskie ocenia nastawienie złamania i umiejscowieni implantu. Ogranicza się aktywność zwierzęcia do spacerów na smyczy i rehabilitacji fizykalnej, aż do czasu zrośnięcia się złamania. Rehabilitacja polega na kontrolowanym używaniu kończyny i optymalnym przywróceniu jej funkcji po wygojeniu złamania. Protokoły rehabilitacyjne należy dostosowywać indywidualnie do pacjenta, uwzględniając umiejscowienie złamania, stabilizację i rodzaj stabilizatorów, możliwości wygojenia, a także cechy pacjenta oraz oczekiwania i warunki właściciela do zapewnienia zwierzęciu odpowiedniej opieki. Badanie radiologiczne powtarza się co 6 tygodni, do czasu wygojenia złamania. Implanty nie muszą być widoczne, o ile nie pojawią się komplikacje związane z ich obecnością.
Rokowanie
Po operacji większości złamań kości biodrowej rokowanie co do powrotu prawidłowej funkcji jest doskonałe. Poluzowanie śrub jest najczęstszym powikłaniem związanym z implantem. Niekiedy doprowadza do utraty kontaktu złamanych kości i ucisku kanału miednicy. W przypadku złamania panewki stawiana jest ostrożna prognoza wobec groźby rozwinięcia się osteoartrozy. Rokowanie pojedynczych złamań kości łonowej i kulszowej jest natomiast doskonałe. Równocześnie obecne inne złamania miednicy rokują zależnie od ich gojenia, a nie od wyniku gojenia złamania kości łonowej lub kulszowej.
Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).
