Ból jest uważany za czwartą oznakę życia. Amerykańskie Stowarzyszenie Weterynaryjne ustaliło, że w szpitalach ubiegających się o akredytację niezbędne jest wdrożenie odpowiedniego programu postępowania analgetycznego. Całkowite badanie przedmiotowe wymaga oceny cierpienia pacjenta. Istnieje kilka różnych rodzajów systemów klasyfikacji bólu; każdy z nich posiada zalety i wady. Aktualną bolesność wyznacza połączenie oceny:
U kotów najbardziej wiarygodne wyznaczniki fizjologiczne bólu obejmują wartość ciśnienia krwi i stężenia kortyzolu. Jednak objawy nie są charakterystyczne, wartości te mogą wzrosnąć z powodu stresu, choroby, a także różnych leków. Należy mieć świadomość, że przewidywanie stopnia nasilenia bólu po danym zabiegu może skutkować niewłaściwą procedurą leczenia bólu. Indywidualne cechy wpływają na odpowiedź pacjenta i zawsze powinny zostać rozważone. Odpowiedź behawioralna będąca podstawą subiektywnej klasyfikacji bólu jest zależna od więcej niż jednej zmiennej. Reakcje na ból nie podlegają adaptacji, a więc objawy mogą pojawić się później, podczas rozwoju choroby, kiedy zostaną wyczerpane już wszystkie mechanizmy zmagania się z bólem. Niezależnie od wybranego systemu klasyfikacji, pomocne jest wykonanie oceny w domu przez właścicieli, aby zminimalizować różnice wynikające z winy obserwatora. Jeśli podczas badania pacjenta zostanie stwierdzony ból, należy wprowadzić leczenie i ponowną ocenę pacjenta.
W wielu przypadkach lepiej jest rozpocząć leczenie bólu przed jego wystąpieniem niż wprowadzać kontrolę nad bólem, kiedy już jest obecny. Nazywa się to leczeniem zapobiegawczym. Jego skuteczność związana jest z zatrzymaniem lub zmniejszeniem zjawiska nadwrażliwości (nasilenie przebiegu impulsu wstępującego w rdzeniu kręgowym, który jest wynikiem stymulacji receptora bólu). Następstwem leczenia zapobiegawczego powinno być wprowadzenie ustalonej terapii podtrzymującej. Trzeba mieć świadomość, że jeden schemat postępowania nie będzie skuteczny we wszystkich sytuacjach lub u wszystkich pacjentów. Są różne rodzaje bólu, a ból odczuwany jest na wiele sposobów. Dostosowane do sytuacji złożone kontrolowanie bólu gwarantuje optymalną analgezję.
Współczesne metody postępowania przeciwbólowego skupiają się na wyeliminowania cierpienia i zapewnienia możliwie najszybszego powrotu do prawidłowego funkcjonowania. Leczenie bólu może zahamować wstępujące impulsy bólowe w mózgu i rdzeniu kręgowym, przerwać przewodzenie impulsu nerwowego lub zapobiec nadwrażliwości receptorów czucia bólu towarzyszącej zapaleniu. Leczenie dodatkowo stosowane u pacjentów z przewlekłym bólem obejmuje podawanie leków przeciwwirusowych, leków przeciwdrgawkowych i leków przeciwdepresyjnych. W celu polepszenia komfortu i przyspieszenia stosowane są również metody fizykalne.
Postępowanie przeciwbólowe.
Opieka pielęgniarki w okresie okołooperacyjnym jest bardzo ważna. Rzetelne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych, osuszenie i ogrzanie zwierzęcia, unikanie poparzeń przy strzyżeniu, usuwanie zaschniętej krwi, sprawdzanie, czy opatrunki nie są zbyt ciasne ułożenie pacjenta tak, by nie leżał na operowanym miejscu jest warunkiem jego dobrego samopoczucia. Suche, ciepłe i ciche otoczenie powinno być zapewnione zarówno podczas wprowadzania do znieczulenia, jak i w okresie zdrowienia po operacji chirurgicznej. W czasie operacji pacjenta układa się, jeśli to tylko możliwe, na miękkim niewyziębiającym ciała podłożu. Także po zabiegu należy zadbać o wygodne ułożenie pacjenta, aby zmniejszyć cierpienie wynikające z bólu w obrębie rany, jak miejsc, które mogły być urażone podczas znieczulania (niedokrwienie skóry, zaburzenia nerwowe). Należy smarować oczy substancją nawilżającą; zabezpieczyć przed urazami rogówkę, jamę ustną, język, tchawicę i zęby podczas wprowadzania do znieczulenia i wybudzania. Przed wybudzeniem należy opróżnić pęcherz moczowy, aby zapobiec dyskomfortowi pooperacyjnemu.
Zapobieganie bezsenności i niepokojowi w okresie okołooperacyjnym zwiększa skuteczność zwalczania bólu, ponieważ niepokój i ból są blisko ze sobą powiązane. Ból nasila się u pacjentów zaniepokojonych, a leki uspokajające mogą zmniejszyć pooperacyjny niepokój i uczynić cały zabieg mniej stresującym dla zwierzęcia. Uspokajanie farmakologiczne może być także korzystne w zmniejszeniu aktywności hałaśliwych pacjentów; leki uspokajające, a nie środki fizyczne (przemoc), powinny być stosowane w celu ograniczaniu ruchu. Jednak, aby zapobiegać maskowaniu objawów bólu, nie należy stosować samych leków uspokajających, takich jak acepromazyna lub diazepamu, u pacjentów odczuwających ból. Należy podawać środki przeciwbólowe przed lekami uspokajającymi lub równocześnie z nimi.
Leki uspokajające
Kilka leków uspokajających stosowanych w medycynie weterynaryjnej wspomaga walkę ze strachem. Acepromazyna jest doskonałym środkiem uspokajającym dla psów i kotów bardzo zestresowanych i zdenerwowanych. Należy zachować ostrożność podczas podawania acepromazyna u psów i kotów z hipowolemią lub niedociśnieniem, zaburzeniami krzepnięcia drgawkami. Benzodiazepiny nie zapewniają skutecznego uspokojenia młodych, zdrowych psów i kotów. Leki te znoszą hamowanie wyuczonych zachowań i mogą powodować ekscytację. Powodują jednak sedację u bardzo młodych, bardzo starych psów i kotów lub zwierząt w stanie krytycznym. Często stosowane są u tych pacjentów, ponieważ z ich podawaniem związanych jest kilka znaczących objawów ze strony układu krążeniowego i oddechowego. Diazepam i midazolam powodują bardziej przewidywalną sedację, kiedy są podane wraz z opioidami lub substancjami powodującymi sedację. Flumazenil jest specyficznym lekiem należącym do antagonistów benzodiazepin, zazwyczaj miareczkowanym do skutku.
Alfa –agoniści powodują dobrą sedację i głęboką analgezję, z przewagą sedacji. Depresja układu krążeniowego i oddechowego jest zależna od dawki. Ksylazyna jest klasycznym alfa-agonistą. Ponieważ leki te mogą pogłębiać objawy ze strony układu krążeniowego i oddechowego, okołooperacyjne zastosowanie alfa-agonistów jest z reguły zarezerwowane dla młodych, dorosłych, zdrowych psów i kotów, a małe dawki ksylazyny lub medetomidyny mogą być stosowane w celu osiągnięcia sedacji w związku z niepokojem po operacji.
Substancje anestetyczne.
Obecne techniki anestezjologiczne opierają się na podawaniu substancji wprowadzających, takich jak propofol i etomidat, a także anestetyków wziewnych, jak izofluran i sewofluran, które zapewniają szybką indukcję i wybudzanie, ale nie zapewniają analgezji. Ważne jest uzupełnienie tej kombinacji lekami analgetycznymi.
Analgetyki.
Właściwe kontrolowanie bólu po operacji powinno rozpocząć się przed operacją chirurgiczną. Profilaktyczne podawanie opioidów (zanim ból nastąpi) ogranicza nadwrażliwość na ból (stan pobudzenia powodowany uwrażliwieniem układu nerwowego poprzez wcześniejszą, nadmierną stymulację), natomiast podawanie leków miejscowo znieczulających zapobiega temu zjawisku. Jeśli pacjent odczuwa ból, podanie środków przeciwbólowych przed wprowadzeniem znieczulenia ułatwia przenoszenie pacjenta i manipulacje przy, a także zwiększa jego komfort. Podanie przed operacją leków przeciwbólowych zmniejsza zapotrzebowanie na środki wziewne podczas samego zabiegu. Jeśli analgetyki podawane są przed operacją, może zaistnieć potrzeba ich powtórnego podania po operacji, w zależności od czasu działania leku. Idealny czas osłony przeciwbólowej po zabiegu nie został określony dla większości operacji u psów i kotów, ale rozsądne jest stosowanie analgetyków przynajmniej 2-3 dni po zabiegu. Dostępnych jest kilka opcji okołooperacyjnego podawania środków przeciwbólowych. Leku ogólnoustrojowe mogą być stosowane zgodnie z zaleceniami, poprzez ciągły wlew lub poprzez ciągłe wchłanianie. Stosowane są również miejscowe i regionalne drogi podania przy użyciu miejscowych anestetyków i opioidów. Leki przeciwbólowe powinny być podawane zgodnie z ich czasem działania, a niezależnie od ich potrzeb. Informacje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne są racjonalnym argumentem przeciwko podawaniu leków w ten sposób. Jeśli pacjent okazuje ból przed podaniem leku przeciwbólowego, dużo trudniej jest wprowadzić kontrolę nad bólem. W takiej sytuacji klinicysta musi zazwyczaj podać wyższe dawki niż byłyby potrzebne zgodnie z zaleceniami.
Anestetyki dysocjacyjne.
Ketamina nie zapewnia znieczulenia trzewi, ale powoduje głęboką analgezję somatyczną. Może być stosowana w niskich dawkach w celu zmiany opatrunków w miejscach oparzonych i ranach. Lek ten jest antagonistą receptora NMDA, dlatego może być skutecznie stosowany w leczeniu przewlekłego bólu. Antagoniści receptora NMDA zapobiegają lub odwracają uwrażliwienie OUN i zmniejszają hiperalgię ran. Objawy niepożądanego działania ketaminy, związane z wielkością dawki, obejmują:
Wlew ciągły.
Kilka spośród wymienionych leków może być stosowanych pojedynczo w stałym wlewie. U pacjentów z nieustępującym bólem można łączyć leki z różnych grup w celu zapewnienia najlepszej analgezji z jak najmniejszymi objawami niepożądanymi. Zasadniczo leczenie przeciwbólowe opiera się głównie na opioidach, do których mogą być dołączone inne leki, jeśli zachodzi taka konieczność.
Znieczulenie miejscowe.
Podanie opioidów wiąże się z dodaniem miejscowych analgetyków. W przypadku nieustępującego bólu u ludzi do leczenia opioidami często dołącza się lidokainę w postaci ciągłego wlewu dożylnego. Lidokaina stosowana w dawce niższej od dawki wpływającej na rytm serca u psów może stanowić uzupełnienie terapii opioidowej, w przypadku jej nieskuteczności. U kotów lidokaina podawana w ciągłym wlewie nie jest zalecana. Miejscowe anestetyki są skuteczniejsze w przypadku zastosowania ich przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego. Miejscowe anestetyki zapobiegają powstawaniu zjawiska nasilonej nadwrażliwości bólowej, dzięki czemu prawdopodobnie uzyskuje się zmniejszenie bólu pooperacyjnego. W leczeniu bólu skutecznych okazało się wiele metod podawania miejscowych anestetyków, m. in.:
Metody te zmniejszają także zapotrzebowania na anestetyki wziewne, co usprawnia postępowanie z pacjentem w czasie operacji. Dwoma najczęściej stosowanymi lekami miejscowo znieczulającymi u małych zwierząt są lidokaina i bupiwakaina. Czas działania bupiwakainy jest dłuższy niż lidokainy, ale charakteryzuje się ona wolniejszym początkiem działania.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych powinno być ograniczone do tych, których bezpieczne działanie u danego gatunku zwierząt zostało zbadane. W przeszłości COX-1 uważana była za konstytutywną i odpowiedzialną głównie za funkcje fizjologiczne, zaś jej hamowanie wiązano z większością efektów ubocznych. COX-2 uzna była za substancję przyczyniającą się do powstania zapalenia, a ej hamowanie za odpowiedzialne za większość efektów działania terapeutycznego. Z tego względu produkowano leki z coraz większą swoistością w stosunku do COX-2, wierząc, że SA bezpieczniejsze. Pomimo, że COX-1 jest głównie konstytucyjna, a COX-2 głównie zapalna, pozostaje jeszcze wiele pytań dotyczących ich mechanizmu działania. Inhibitory COX-2 bardziej chronią żołądek, ale mogą mieć także działania uboczne, ponieważ COX-2 jest konstytutywna w nerkach, mózgu i układzie rozrodczym. W przewlekłych zapaleniach rola COX-1 może być istotna. Ostatnio odkryta u psów i ludzi COX-3, izoforma enzymu COX, pochodna tego samego genu, co COS-1, może stanowić wyjaśnienie działania acetaminofenonu i dipyronu.
Poza hamowaniem COX u psów stosuje się także inhibitory LOX. Niektórzy uważają, że hamowanie szlaku COX powoduje przestawienie kaskady kwasu arachidonowego na szlak lipooksygenazy, która jest odpowiedzialna za produkcję leukotrienów i innych czynników zapalnych.
Dopóki NLPZ nie zaczęto powszechnie stosować, reakcje idiosynkratyczne i toksyczne związane z ich podawaniem nie były całkowicie poznane, pomimo testowania klinicznego przez firmy farmaceutyczne.
NLPZ działają przeciwbólowo oraz zmniejszają zapalenie i gorączkę. W przeszłości były stosowane w celu leczenia przewlekłego bólu, a obecnie wykorzystywane są tylko w przypadku ostrego bólu. NLPZ nie są stosowane powszechnie u kotów ze względu na ich toksyczność w stosunku do tego gatunku. Większość NLPZ sprzedawana jest jako preparaty doustne, zarejestrowane do okołooperacyjnego leczenia bólu. Ich działanie może się jednak wiązać z zaburzeniami krzepnięcia, wrzodami żołądka i dwunastnicy oraz ich perforacjami, uszkodzeniem nerek i wątroby, co ogranicza ich zastosowanie w leczeniu okołooperacyjnym.
