ZNIECZULENIE WZIEWNE
Premedykacja
W premedykacji, której celem jest uspokojenie, zapobieganie wymiotom i zaburzeniom rytmu serca oraz łagodzenie bólu sprawdzają się u psów neuroleptyki, przydatne do zmniejszania dawek barbituranów, propofol, etomidat, ketaminy, do oszczędzania środków do znieczulenia wziewnego i różnego rodzaju analgetyki.
Mogą one jednak powodować:
• obwodowe rozszerzenie naczyń,
• spadek ciśnienia krwi,
• utratę ciepłoty ciała.
Środki do znieczulenia wziewnego.
W celu pogłębienia i przedłużenia znieczulenia wywołanego barbituranami lub neuroleptanalgezji można stosować takie środki znieczulające jak eter, podawane za pomocą maski. Pobierane podczas wdechu koncentracje pary nie są znane, zużycie tych środki jest duże, ze względu na stosowany system otwarty i istnieje zagrożenie wybuchu. Do znieczulenia wziewnego psa można stosować sprzęt używany w medycynie człowieka lub specjalne modele dla małych zwierząt. Jako gazy nośne stosuje się tlen, powietrze wzbogacone w tlen lub mieszanki tlenu z gazem rozweselającym – podtlenek azotu.
Półotwarte systemy do znieczulenia.
Pacjentowi podaje się przez maskę twarzową, uszczelnioną maskę z zaworami lub przez tubus dotchawicowy stałą ilość gazu z butli ciśnieniowej. Przy dostatecznym dopływie świeżego gazu nie dochodzi do zwrotnego wdychania wydalanej podczas wydechu mieszanki gazowej, którą należy usuwać z Sali operacyjnej za pomocą systemu próżniowego.
Półzamknięty system wahadłowy lub okrężny.
Większa część powietrza wydalanego z wydechem jest ponownie wdychana po przejściu przez pochłaniacz CO2 w worku oddechowym, podczas gdy nadmiar gazu może uchodzić przez zawór wydechowy.
Aby zapobiegać negatywnym wpływom na stan zdrowia personelu pracującego przy otwartych i półzamkniętych systemach.
Zamknięte systemy znieczulające.
Zamknięcie zaworu nadciśnieniowego zamontowanego w aparacie do narkozy zamienia system półzamknięty w zamknięty.
Zużywa niewielkie ilości tlenu u środków znieczulających, nie zanieczyszcza powietrza w pomieszczeniu zabiegowym. Istnieje jednak ryzyko:
• zbyt wysokiej koncentracji środka znieczulającego,
• nadmiaru CO2,
• nadciśnienia w obrębie systemu.
Ponadto system ten wymaga większego nakładu finansowego przy zakupie aparatu do narkozy a także wyższe koszta związane z nadzorowaniem znieczulenia wziewnego.
Maska do znieczulania.
Używana jest w czasie krótkich okresów, w których nie oczekuje się żadnych powikłań. Przy użytkowaniu maski należy pamiętać o:
• możliwości gromadzenia CO2,
• niebezpieczeństwie aspiracji,
• braku możliwości asystowanego i kontrolowanego oddychania sztucznego.
Intubacja.
Zapewnia otwarte drogi oddechowe u znieczulonego psa, umożliwia w każdej chwili mechaniczne wspomaganie lub utrzymanie oddychania i zapobiega aspirowaniu śliny oraz wymiocin. Przed indukcją narkozy należy przygotować komplet instrumentów do intubacji:
• rurki intubacyjne o różnych wymiarach wraz z łącznikami umożliwiającymi przyłączenie do systemu znieczulającego,
• jałowy środek poślizgowy zmniejszający tarcie,
• rozwieracz pyska,
• taśmę izolującą lub opaskę do umocowania rurki intubacyjnej,
• strzykawkę 5-10ml do nadmuchiwania baloników,
• kleszczyki naczyniowe z rurkami gumowymi na ramionach,
• laryngoskop ze szpatułami różnej wielkości,
• szpatułę z oświetleniem ułatwiającą wykonanie inkubowania.
Intubację u psa wykonuje się najlepiej w położeniu piersiowym, przy maksymalnie otwartym pysku, wyciągniętej głowie, wyprowadzonym na zewnątrz języku i uciskanej ku przodowi i ku dołowi nagłośni. Pod kontrolą wzroku wprowadza się zwilżoną środkiem poślizgowym o właściwościach znieczulających przednią część rurki intubacyjnej z balonikiem i przesuwa między chrząstkami nalewkowatymi tak głęboko do wnętrza tchawicy, aż koniec rurki z balonikiem zostanie umieszczony między krtanią i ostrogą tchawicy.
ZRÓWNOWAONE ZNIECZULENIE
Polega na łączeniu środków znieczulających różnych klas, które wzajemnie się uzupełniają. Do zalet znieczulenia zrównoważonego możemy zaliczyć:
• dużą rozpiętość terapeutyczną,
• dobre możliwości sterowania stanem znieczulenia,
• szybkie obniżenie głębokości znieczulenia,
• zmniejszenie minimalnego stężenia wziewnego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych.
Powikłaniami wynikają najczęściej z zaburzeń sercowo-naczyniowych. Możemy im zapobiegać poprzez:
• stabilizację psa przed znieczulaniem,
• unikanie sytuacji stresowych,
• prawidłową intubację,
• wystarczającą wentylację,
• znieczulenie powierzchowne,
• staranne nadzorowanie stanu znieczulenia,
• staranne postępowanie chirurgiczne,
• przedoperacyjne i śródoperacyjne uzupełnianie krwi, płynów ustrojowych i elektrolitów,
• utrzymanie prawidłowej ciepłoty ciała.
Nadzorowanie stanu znieczulenia.
Głębokość stanu znieczulenia, funkcja serca, krążenia, oddychania, ciepłota ciała muszą być stale nadzorowane. Tony serca i szmery oddechowe można osłuchiwać za pomocą stetoskopu przełykowego lub nadzorować ja za pomocą monitora QRS, puls oksymetru i monitora kontroli oddechów. Najważniejsze zaburzenia funkcji serca rozpoznaje się przy użyciu oscyloskopu i EKG lub można je bezpośrednio obserwować po otwarciu klatki piersiowej.
Sztuczne oddychanie.
Sztuczne oddychanie może być wykonywane manualnie za pomocą worka Ambu, worka oddechowego aparatu do narkozy przy zamkniętym zaworze nadciśnienia i braku nieszczelności lub za pomocą respiratora.
Głębokość znieczulenia można kontrolować za pomocą otwierania pyska oraz na podstawie zmian częstotliwości uderzeń serca i tętniczego ciśnienia krwi. Zmiana częstotliwości oddychania jest u psów często pierwszą oznaką zmiany głębokości znieczulenia.
Zmniejszenie pęcherzykowej wentylacji prowadzi do niedotlenienia, wzrostu stężenia CO2 w osoczu, kwasicy oddechowej, nadmiaru potasu, zwolnionej czynności serca, przytłumienia funkcji ośrodkowego układu nerwowego.
Aby temu zapobiec należy co 10-15 doprowadzić do okresowego napełnienia płuc powietrzem, tj. do wystąpienia oddechu podczas znieczulenia wziewnego z oddychaniem spontanicznym. W ten sposób uniknąć można stanów niedodmy płuc.
Powikłania sercowo-naczyniowe.
Zaburzenia rytmu serca mogą występować w każdej chwili po zastosowaniu:
• leków antycholinergicznych,
• neuroleptyków,
• agonistów,
• alfa2-adrenoreceptorów,
• opiatów,
• środków zwiotczających mięśnie,
• infuzyjnych lub wziewnych środków znieczulających.
Zwolniona czynność serca może być uwarunkowana podrażnieniem nerwu błędnego, wychłodzeniem, nadmiernym sztucznym oddychaniem za pomocą dodatniego ciśnienia, nieprawidłowym stanem elektrolitów lub działaniem leków.
Bradykardia znika zwykle spontanicznie lub po podaniu leków z grupy parasympatykolityków.
Częściowe, a zwłaszcza utrzymujące się częstoskurcze mogą przy nieprawidłowej kurczliwości komór poważnie zmniejszyć pojemność uderzeniową i minutową serca oraz wieńcowe ukrwienie. Częstoskurcze pojawiają się najczęściej przy:
• zbyt powierzchownym znieczuleniu,
• przy bólach,
• stanach lękowych,
• gorączce,
• niedostatecznej objętości krwi,
• ostrej utracie krwi,
• niedoborach potasy,
• niedotlenieniu.
Przy definitywnym zatrzymaniu czynności serca i oddychania pojawia się: utrata przytomności, bezdech lub oddech sporadyczny, brak uderzeń serca, brak tętna i tonów serca, poszerzone, nieruchome źrenice u pacjentów, którym nie podano atropiny, brak krwawienia na powierzchniach przecinanych, chaotyczny rytm komorowy na EKG.
W takiej sytuacji należy natychmiast rozpocząć reanimację:
1. udrożnić przewody oddechowe,
2. rozpocząć sztuczne oddychanie,
3. rozpocząć masaż serca,
4. rozpoznać istniejące zaburzenie,
5. rozpocząć leczenie.
Bibliografia:
„Praktyka kliniczna – PSY – Hans G. Niemand, Peter F. Suter”
