Znieczulenie
Powikłania anestetyczne często towarzyszą zabiegowi adrenalektomii nadnercza z guzem chromochłonnym; typowe zjawisko stanowią duże wahania w częstotliwości pracy serca oraz ciśnieniu krwi. W czasie zabiegu należy uważnie monitorować:
Poleca się prowadzenie leczenia za pomocą blokera receptorów alfa-adrenergicznych przez kilka tygodni przed zabiegiem. Dawkę fenoksybenzaminy zwiększa się do chwili uzyskania prawidłowego ciśnienia krwi. Częstotliwość pracy serca można kontrolować za pomocą beta-blokerów; leczenia nie należy jednak rozpoczynać, zanim nie uzyskać się odpowiedniej blokady receptorów alfa-adrenergicznych, czyli prawidłowego ciśnienia krwi. Preferuje się wykonywanie śródoperacyjnej blokady receptorów beta-adrenergicznych przy pomocy esmololu z uwagi na jego krótki okres półtrwania. Zaburzenia rytmu serca można leczyć przy pomocy lidokainy. Nadciśnienie wytwarza się wskutek manipulacji przy guzie i można ograniczyć jego nasilenie poprzez zamknięcie światła odżywiających go naczyń krwionośnych przed przystąpieniem do manipulacji przy guzie. Nadciśnienie opanowuje się także poprzez podanie fentolaminy w bolusie dożylnym. Stałe ciśnienie krwi utrzymuje się także, wykonując wlew nitroprusydku sodu. Po usunięciu nowotworu często rozwija się niedociśnienie, zatem konieczne okazuje się podawanie dużych ilości krystaloidów dla zapewnienia prawidłowej perfuzji tkanek. Jeśli niedociśnienie się utrzymuje, podaje się również dobutaminę. Nowotwory te często są silnie unaczynione, przez co powstające krwawienie wymaga niekiedy wykonania przetoczenia krwi.
Atropiny, ksylazyny i ketaminy nie należy stosować u pacjentów z podejrzeniem guza chromochłonnego. Atropina nasila chronotropowe działanie epinefryny i obniża prób pobudliwości dla zaburzeń rytmu serca. Ksylazyna wywołuje:
Ketamina:
Jeśli stosuje się etomidat u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, należy spodziewać się, że będą oni potrzebowali suplementacji steroidów w okresie okołooperacyjnym. Przy decydowaniu się na użycie etomidat należy rozważyć korzyści związane ze stabilnością układu sercowo-naczyniowego w kontekście wady, jaką jest możliwość wystąpienia przejściowej niedoczynności nadnerczy u pacjentów poddawanych zabiegowi jednostronnej adrenalektomii. Izofluran lub sewofluran stanowią środki wziewne z wyboru, ponieważ nie uwrażliwiają mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin.
Ułożenie pacjenta.
Zależnie od wybranej metody dostępu do nadnerczy układa się pacjenta na grzbiecie bądź na boku, ze zmienionym nadnerczem położonym wyżej. Przy dużych lub inwazyjnych guzach należy przygotować rozległe pole operacyjne, które w razie konieczności pozwoli na przeprowadzenie torakotomii.
Metody chirurgiczne.
U niektórych pacjentów z inwazyjnymi nowotworami zachodzi konieczność jednoczesnego przeprowadzenia nefrektomii. Nowotwory nadnerczy należy usuwać z dużym marginesem tkanek, aby całkowicie usuną zmiany. Wycięcia powinno się zawsze dokonywać w całości, aby nie pozostawić małych fragmentów tkanki nowotworowej. Przed przystąpieniem do manipulacji przy guzach chromochłonnych należy zamknąć światło odżywiających je naczyń krwionośnych, aby ograniczyć wyrzut katecholamin i zapobiec rozsiewaniu komórek nowotworowych. Usunięcie zakrzepów nowotworowych wymaga niekiedy przeprowadzenia wenotomii. Należy dokonać także dokładnych oględzin całej jamy brzusznej, a zwłaszcza:
ponieważ w tych miejscach opisuje się występowanie nowotworów wywodzących się spoza nadnerczy.
Postępowanie przedoperacyjne.
Przed zabiegiem należy ocenić funkcję nerek, na wypadek gdyby konieczne okazało się przeprowadzenie nefrektomii wraz z usunięciem nadnercza po tej samej stronie. W miarę możliwości przed zabiegiem należy wyrównać:
Przed indukcją znieczulenia ogólnego rozpoczyna się płynoterapię. Zwierzęta z NKN są bardziej narażone na wystąpienie pooperacyjnej choroby zatorowo-zakrzepowej płuc. Leczenie małymi dawkami heparyny należy zastosować u pacjentów z zespołem rozsianego wewnątrznaczyniowego wykrzepiania oraz pacjentów z nowotworami kory nadnerczy w ramach zapobiegania chorobie zatorowo-zakrzepowej. Można dodawać heparynę do osocza podawanego w czasie zabiegu, po czym leczenie heparyną kontynuuje się przez 3-4 dni po zabiegu. Małocząsteczkowa heparyna wywiera skuteczniejsze działanie niż heparyna niefrakcjonowana, ale wymaga innego rodzaju monitorowania. Zwierzętom z nadczynnością nadnerczy podaje się antybiotyki w okresie okołooperacyjnym i kontynuuje ich stosowanie po zabiegu.
W przypadku zwierząt z guzami chromochłonnymi szczególny nacisk należy położyć na przedoperacyjną ocenę układu sercowo-naczyniowego pod kątem występowania zaburzeń rytmu serca lub zastoinowej niewydolności serca. Doustne podawanie fenoksybenzaminy pozwala zmniejszyć częstotliwość występowania znacznego nadciśnienia w czasie zabiegu oraz zredukować śmiertelność związaną z operacją.
Materiały stosowane do szycia.
Opóźnienie procesu gojenia się ran może wystąpić u każdego osłabionego zwierzęcia. Lepszą wizualizację nadnerczy uzyskuje się dzięki zastosowaniu samoutrzymujących się rozwieraczy oraz miękkich haków. Przy usuwaniu silnie ukrwionych nowotworów lepszą hemostazę uzyskuje się przy zastosowaniu elektrokauteryzacji i użyciu klipsów naczyniowych niż przed podwiązywanie naczyń krwionośnych.
Opieka i ocena pooperacyjna.
U zwierząt z NNKN często po zabiegu rozwija się niedoczynność nadnerczy spowodowana zanikiem przeciwległego gruczołu. W przypadku takich pacjentów po zabiegu powinno się stosować glikokortykosteroidy. Jeśli nadal stwierdza się NKN, należy rozważyć wprowadzenie leczenia farmakologicznego. Kontynuuje się podawanie płynów do czasu, gdy zwierzę jest w stanie samodzielnie zapewnić prawidłowe nawodnienie organizmu. Po zabiegu należy uważnie monitorować:
W niektórych przypadkach zachodzi konieczność wykonania przetoczenia krwi śródoperacyjnie lub w okresie pooperacyjnym. Psy poddaje się okresowym badaniom kontrolnym pod kątem powstawania wznowy nowotworowej. Do najczęstszych powikłań po zabiegu usunięcia guzów nadnerczy zalicza się:
U zwierząt z nowotworami kory nadnerczy istnieje większe ryzyko powstania choroby zatorowo-zakrzepowej.
Rokowanie.
Rokowanie dla psów z nowotworami kory nadnerczy uzależnia się od rozmiarów i inwazyjności nowotworu. Opisano długi czas przeżycia, wynoszący 778 dni u psów z rakami kory nadnerczy. U 15 spośród 17 psów, które przeżyły okres okołooperacyjny, uzyskano długotrwałe ustąpienie objawów klinicznych. W innym badaniu ogólną śmiertelność psów z guzami chromochłonnymi oraz nowotworami kory nadnerczy oszacowano na 22%. We wspomnianym badaniu nie stwierdzono zasadniczych różnic w zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej pomiędzy pacjentami, u których nowotwór naciekał do żyły głównej tylnej, a tymi, u których taki naciek nie występował. Po zastosowaniu intensywnej terapii możliwe jest uzyskanie długiego okresu przeżycia u psów z inwazyjnymi guzami chromochłonnymi dającymi przerzuty. Prawdopodobieństwo nawrotu objawów klinicznych jest duże, jeśli występują zakrzepy nowotworowe lub nie usunie się nowotworu w całości.
