Postępowanie przedoperacyjne.
Pacjenci z encefalopatią powinni zostać ustabilizowani przed operacja chirurgiczną. Obecnie toczy się debata na temat wartości podania kandydatom do operacji chirurgicznej bromku potasu lub fenobarbitanu w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia drgawek pooperacyjnych. Wysokie ryzyko wystąpienia u kotów drgawek po podwiązaniu naczynia sprawia, że takie rozwiązanie wydaje się rozsądne u tego gatunku. Przed operacja należy wyrównać płyny i elektrolity. U pacjentów z połączeniem wrotno – systemowym zalecane jest przedoperacyjne podawanie antybiotyków.
Znieczulenie.
Zwierzęta z połączeniem wrotno-systemowym należy znieczulać ze szczególną uwagą. Z powodu zmniejszonego funkcjonowania wątroby i nieprawidłowego przepływu krwi przez ten narząd, ograniczone jest wchłanianie leków, metabolizm, a także oczyszczanie krwi. Poza tym leki, które w znacznym stopniu wiążą się z białkami osocza, wykazują zmniejszone działanie na skutek obniżonego stężenia albumin, które może występować wraz z połączeniem wrotno-systemowym. Z tego powodu należy unikać podawania leków, które są metabolizowane w wątrobie.
Benzodiazepiny mogą również negatywnie wpływać na działanie układu nerwowego u pacjentów z encefalopatią wątrobową. Można stosować opioidy o odwracalnym działaniu wraz z lekami antycholinergicznymi, a następnie indukcję izofluranem lub sewofluranem poprzez maskę lub komorę wraz z intubacją dotchawiczą. U pacjentów z połączeniem wrotno-systemowym z dobrym skutkiem stosowany jest w indukcji propofol w zmniejszonej dawce, lek nieodkładający się, usypiający, niebarbituranowy. Należy obserwować stężenie glukozy we krwi, ponieważ u pacjentów z połączeniem wrotno-systemowym występuje niekiedy zmniejszone magazynowanie glikogenu w wątrobie. Nie należy dopuścić do hipotermii. U niektórych pacjentów konieczne może być podanie leków inotropowych lub dopaminy. Należy obserwować pacjentów pod kątem zaburzeń rytmu serca lub tachykardii.
Anatomia.
Żyła wrotna u psów ma od 3 do 8 cm długości, w zależności od rozmiaru zwierzęcia. W badaniach radiologicznych z kontrastem przeprowadzanych u zdrowych układ wrotny zazwyczaj widoczny jest na poziomie 1. kręgu lędźwiowego. Wiedza anatomii żylnego systemu wrotnego i wątrobowego jest niezbędna, aby zlokalizować połączenia, szczególnie połączenia wewnątrz wątroby. Żyła wrotna jest utworzona z:
1. żył krezkowych:
2. żyły śledzionowej.
Żyła śledzionowa dołącza się do żyły wrotnej na poziomie kręgów piersiowych z lędźwiowymi. Żyły przeponowo-brzuszne dochodzą do żyły głównej tylnej ok. 1 cm. Przednio od żył nerkowych. Każda żyła, która dochodzi do żyły głównej tylnej przednio względem żył przeponowo-brzusznych (przed żyłami wątrobowymi), może być uważana za strukturę nieprawidłową.
Ułożenie pacjenta.
Przeprowadzana jest standardowa laparotomia w linii pośrodkowej, od chrząstki wyrostka mieczykowatego w kierunku tylnym, a badany jest układ wrotny. W celu zbadania wewnątrzwątrobowych połączeń wrotno-systemowych i przetok tętniczo-żylnych może zachodzić konieczność powiększenia nacięcia w stronę przednią poprzez wyrostek mieczykowaty i tylną część mostka.
Metody chirurgiczne.
Pojedyncze połączenie zewnątrzwątrobowe zazwyczaj korygowane są poprzez założenie zaciskacza ameroid lub opaski celofanowej na naczyniu. Ponieważ naczynia zostanie powoli zwężone, rzadko dochodzi do nadciśnienia wrotnego. W porównaniu z podwiązaniem chirurgicznym, gdy zakładany jest zaciskacz ameroid, czas operacji jest skrócony, a możliwość wystąpienia powikłań śród - i pooperacyjnych – zmniejszona. W rzadkich przypadkach zwierzęta z wewnątrzwątrobowymi połączeniami wrotno-systemowymi mogą mieć założony na naczyniu zaciskacz ameroid albo opaskę celofanową; jednak zazwyczaj wymaga podwiązania.
U zwierząt z wrodzonym połączeniem wrotno-systemowym po zamknięciu połączenia powinna zostać przeprowadzona biopsja wątroby. Jednak jeśli kształt wątroby nie jest prawidłowy (szczególnie jeśli jest szorstki lub nieregularny), należy pobrać bioptaty wątroby i poczekać na wynik badania histopatologicznego, zanim połączenie zostanie zwężone. Pacjenci z połączeniem wrotno-systemowym, którzy mają przewlekle zwłóknienie lub zmiany przerostowe układu żółciowego, mogą stanowić grupę zwiększonego ryzyka pod względem wystąpienia nadciśnienia w układzie wrotnym po przeprowadzonym osłabieniu połączenia.
Zwierzęta z wielokrotnymi połączeniami wątrobowymi, będącymi zaburzeniami wtórnymi do nabytych chorób wątroby, często osiągają korzyści z postępowania farmakologicznego skierowanego na leczenie objawowe choroby wątroby (np. stosowania:
a także wodobrzusze i encefalopatie (np. ograniczenia dietetycznego w ilości białka i soli, stosowania leków diuretycznych).
Dobra opieka medyczna może spowodować długotrwałe przeżycie i dobrą jakość życia, takie postępowanie przynosi szczególnie dobre skutki w przypadku nadciśnienia wrotnego niezwiązanego z marskością. W celu zwiększenia ciśnienia systemowego w żyłach jamy brzusznej do wartości panującej w układzie wrotnym lub trochę wyższej zaleca się założenie opaski na żyłę główną tylną, aczkolwiek metoda ta ma wątpliwą skuteczność i rzadko jest przeprowadzana. Wielokrotne zewnątrzwątrobowe połączenia wrotno0systemowe są u tych pacjentów, na ogół widoczne podczas laparotomii rozpoznawczej. Do zmian, jakie mogą być widoczne, zalicza się:
Najczęstszym miejscem połączeń wrotno-systemowych jest lewa nerka; jednak w obrębie jamy brzusznej mogą być widoczne również nieprawidłowe połączenia żylne pomiędzy krążeniem krezkowym a żyłą główną tylną lub jej licznymi dopływami. Połączenie żyły wrotnej z żyłą nieparzystą również było spotykanym zaburzeniem. U pacjentów z podejrzeniem wielokrotnych połączeń wrotno- systemowych należy uważnie rozcinać jamę brzuszną, ponieważ duże, rozszerzone naczynia mogą być obecne w więzadle sierpowatym albo sieci większej. Uraz tych naczyń podczas otwierania jamy brzusznej może spowodować poważny krwotok. Przecięcie więzadła sierpowatego wymaga zazwyczaj podwiązania lub kauteryzacji wielu naczyń. Ponieważ wielu pacjentów z wielokrotnymi, pozawątrobowymi połączeniami wrotno-systemowymi ma wodobrzusze, powinien być dostępny ssak do odciągnięcia płynu z jamy brzusznej.
Przetoki tętniczo-żylne leczy się poprzez usuwanie chorego płata wątroby lub, w rzadkich przypadkach, bezpośrednie podwiązanie przetoki. Ciśnienie wrotne powinno być zmierzone wraz z zamykaniem wewnątrzwątrobowego połączenia wrotno-systemowego lub zakładaniem opaski na żyle głównej tylnej. Prawidłowe ciśnienie wrotne u psów wynosi od 8 do 13 cm wody, co jest wartością wyższą o 7-8 cm wody od ciśnienia żylnego systemowego. Jednak u zwierząt z pojedynczym połączeniem wrotno-systemowym spoczynkowe ciśnienie wrotne często jest bliższe ciśnieniu żylnemu systemowemu. Zbyt wysokie ciśnienie wrotne może spowodować:
Opieka i ocena pooperacyjna.
Na ogół zwierzęta mogą wrócić do domu dzień po operacji założenia zaciskacza ameroid. Kontynuowanie leczenia i stosowanie diety o małej zawartości białka może okazać się niezbędne aż do czasu zamknięcia się połączenia wrotno-systemowego i pełnej regeneracji miąższu wątroby. Pacjent powinien zostać ponownie zbadany po 203 miesiącach po operacji chirurgicznej, szczególnie pod kątem poprawy funkcjonowania wątroby (tj. prawidłowego stężenia albumin w surowicy). Zwierzę może mieć odstawione leki i powrócić do prawidłowej diety, jeśli funkcja wątroby zostanie określona jako dobra.
Jeśli przeprowadzono zamknięcie lub zwężenie połączenia wrotno-systemowego, szczególnie ważne jest zapewnienie intensywnej opieki i wnikliwa obserwacja pacjenta, ponieważ nadciśnienie wrotne może rozwinąć się kilka godzin po operacji. Nadciśnienie i przekrwienie trzewi mogą przejawiać się w postaci:
U wielu pacjentów z połączeniami wrotno-systemowymi stwierdza się bolesność brzucha podczas wczesnego okresu pooperacyjnego, co stwarza trudności w rozróżnieniu zagrażającego życiu nadciśnienia wrotnego. Jeśli jednak wystąpią objawy wstrząsu endotoksycznego, biegunka krwotoczna albo inne objawy pogorszenia się stanu, należy przeprowadzić natychmiastową operację chirurgiczną w celu usunięcia lub poluzowania przewiązek dookoła naczyń stanowiących połączenie wrotno-systemowe. Zator żyły wrotnej może wystąpić w przypadku pojedynczych połączeń wrotno-systemowych, kiedy naczynie zostało częściowo podwiązane; jest to powikłanie potencjalnie zagrażające życiu. Jeśli połączenie zostało podwiązane tylko częściowo, niektórzy zalecają podanie pojedynczej dawki heparyny w momencie osłabienia połączenia. Po podwiązaniu pojedynczego połączenia może wystąpić wodobrzusze; zazwyczaj ustępuje ono po 1-3 tygodniach. Można zastosować leki diuretyczne, jeśli wystąpi wyciek z miejsca nacięcia rany lub zwierzę ma duszność czy tez odczuwa dyskomfort związany z rozdęciem jamy brzusznej.
Odnotowano przypadku wystąpienia stanu padaczkowego po podwiązaniu pojedynczego połączenia wrotno-systemowego. Po raz pierwszy drgawki zostały zaobserwowane 2-3 dni po podwiązaniu połączenia; ich przyczyna nie jest znana.
To powikłanie wydaje się częstsze u kotów, w związku z tym niektórzy zalecają rutynowe podanie fenobarbitalu zwierzętom, które mają zostać poddane operacji podwiązania połączenia wrotno-systemowego. Nie zaleca się stosowania u tych pacjentów diazepamu l najbardziej skutecznym leczeniem wydaje się wlew propofol podany ze stałą szybkością. Pacjent powinien zostać wprowadzony w znieczulenie na 24 godziny, a następnie wybudzony. Jeśli drgawki nawrócą, powinien zostać ponownie wprowadzony w znieczulenie i wybudzony po 24 godzinach. Ten cykl powtarza się aż do uzyskania kontroli. Konieczne może być wprowadzenie długoterminowego leczenia przeciwpadaczkowego. Właściciele powinno zostać pouczeni, że mogą wystąpić trwałe zaburzenia neurologiczne, takie jak ślepota (szczególnie u kotów). Postępowanie farmakologiczne z encefalopatią wątrobową powinno być kontynuowane do czasu regeneracji miąższu wątroby, co może zająć kilka miesięcy. Jeśli objawy kliniczne nie ustąpią w ciągu 2-3 miesięcy, należy powtórzyć scyntygrafię lub portografię.
Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).
