Wygraj walkę z wirusami
Wygraj walkę z wirusami

Wstrząs

Patofizjologia wstrząsu.

Choć wstrząs może być rezultatem wielu czynników i procesów patologicznych, to końcowy efekt jest wspólny dla wszystkich postaci wstrząsu. Hipowolemia jest najczęstszą przyczyną wstrząsu u zwierząt.

Organizm reaguje na hipowolemię przez zwężenie tętniczek obwodowych, stymulowane przez układ współczulny. Te mechanizmy obronne ze strony części tętniczej krążenia redukują ciśnienie kapilarne, co prowadzi do wzrostu reabsorpcji płynu zewnątrzkomórkowego, który podwyższa tym samym objętość krwi krążącej. Układ żylny również podlega zmianom, wzrasta napięcie żyłek, przez co wzrasta ilość krwi żylnej powracającej do serca i objętość minutowa serca. Objętość krwi krążącej podwyższa także rezerwa erytrocytów, wprowadzona do krążenia ze śledziony. Kiedy pomimo zadziałania tych mechanizmów objętość krwi jest wciąż niewystarczająca, dopływ do najważniejszych narządów – mózgu i serca – zachodzi kosztem innych tkanek. Na krótką metę, mechanizmy te gwarantują przeżycie. Utrata 35% krwi krążącej może być skompensowana u zdrowego zwierzęcia, ale utrata 50% jest już śmiertelna bez leczenia. Objętość krwi u psa wynosi w przybliżeniu 88 ml/kg masy ciała, a zatem utrata 400 ml u psa ważącego 10 kg stanowi dla niego zagrożenie życia.

Jeśli dojdzie do zachwiania mechanizmów obronnych, może rozwinąć się wstrząs. Zwężenie tętniczek prowadzi do rozwoju niedotlenienia w nabłonku naczyniowym i w otaczających tkankach. Występuje deficyt tlenu, powstają więc produkty beztlenowej przemiany energii. Powstaje wtedy kwas mlekowy i pirogronowy, które uszkadzają lokalnie tkanki. Endotelium traci swą integralność i płyn przez szczeliny przechodzi do przestrzeni pozakomórkowej. Lepkość krwi wzrasta, a strumień krwi zmniejsza swą prędkość, co sprzyja powstawaniu mikrozakrzepów. Sytuacja pogarsza się, ponieważ krew gromadzi się w kapilarach w związku z utrzymującym się napięciem żylnym i zmniejszonym napięciem ścian tętniczek, w obecności produktów toksycznych. Z powodu zastoju krwi, płyn ze światła włośniczek przecieka do przestrzeni pozanaczyniowej, co pogarsza sytuację.

Końcowym efektem jest kumulacja produktów przemiany materii, rozwój kwasicy i zmniejszenie zasobów energetycznych komórek. Integralność błon komórkowych jest utracona i uszkodzeniu ulega pompa sodowa. Komórki pobierają sod i wodę, a tracą potas. Rozwija się obrzęk komórek, co upośledza ich funkcje. Zaburzeniu ulegają też funkcje lizosomów i mitochondriów, a uwalniane do cytoplazmy enzymy lizosomalne niszczą komórkę.

Niedotlenienie i kwasicą są szkodliwe dla wszystkich tkanek, jednak najważniejsze skutki pojawiają się w mięśniu sercowym. Objętość minutowa dalej się obniża i powstaje błędne koło: zaburzony przepływ krwi, uszkodzenie komórek.

Wczesny stan zwężenia naczyń może być niewidoczny w prawdziwym wstrząsie naczyniowym, gdzie podstawowym problemem jest zastój krwi na obwodzie, mimo że może być intensywne zwężenie tętniczek w miejscu, gdzie wcześniej był zastój krwi w naczyniach żylnych. Ten stan jest najbardziej prawdopodobny we wstrząsie endotoksycznym, gdzie endotoksyny powodują zmiany wewnątrznaczyniowe i w śródbłonku.

Najważniejsze skutki zaburzenia krążenia widoczne są w nerkach, wątrobie i jelitach. Mózg i serca cierpią w najmniejszym stopniu na skutek skierowania przepływu krwi w ich kierunku, kosztem całego organizmu. Skóra i mięśnie ulegają niedokrwieniu ze skutkami w nerkach, wątrobie, i jelitach. Poważne ilości produktów przemiany beztlenowej mogą trafić z tkanki mięśniowej do obiegu, gdy powróci właściwe krążenie.

Nerki otrzymują około 25 % pojemności minutowej i są bardzo wrażliwe na zmniejszenie przepływu krwi spowodowanego hipotensją i hipowolemią. Filtracja kłębkowa ustaje przy spadku ciśnienia poniżej 65 mm HG, a jeśli uboga dostawa krwi czy niedotlenienie utrzymują się przez nawet względnie krótki okres czasu, rozwija się ostra niewydolność nerek.

Wątroba funkcjonuje normalnie w warunkach względnego niedotlenienia, bo większość krwi ją zaopatrującej pochodzi z żyły wrotnej. Pod tym względem ma małą rezerwę i niedotlenienie wątroby rozwija się prawdopodobnie wcześnie w przypadku wstrząsu. U psa przede wszystkim pozwala to na namnożenie się bakterii beztlenowych i produkcję toksyn. Przemiany energetyczne tez ulegają zmianie i układ siateczkowo-śródbłonkowy jest upośledzony w swych funkcjach, więc fagocytoza i detoksykacja są zaburzone. Jelito cienkie u psów jest szczególnie podatne na wystąpienie martwicy krwotocznej w wyniku uszkodzenia przez niedotlenienie. To prowadzi do załamania się normalnych barier absorpcyjnych, a produkty toksyczne z jelit są wchłaniane do krwi.

POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE

Podawanie płynów.

Jest pewne, że terapia przy użyciu płynów jest najbardziej wskazana. Jej celem jest przywrócenie odpowiedniej objętości krwi krążącej koniecznej do należytej perfuzji tkanek. Typ używanego płynu, jego całkowita ilość oraz dawkowanie są ważne, gdyż użycie nieodpowiedniego płynu czy w nieodpowiedniej ilości może wywołać zgubne skutki.

Wybór płynu będzie zależny od tego, co jest dostępne i ekonomiczne, ale przy jego wyborze podstawowymi kryteriami są:

1.    Płyn powinien być utrzymywany w przestrzeni naczyniowej przez racjonalny okres czasu oraz powinien przywrócić odpowiednią objętość krwi krążącej. Musi także być bezpieczny przy szybkim podaniu w dużych ilościach. Płyny krystaliczne mają pewną wadę, tylko 20-25 % podawanej ilości pozostaje w krążeniu po 30 minutach, pozostała ilości przechodzi do przestrzeni śródmiąższowej i jest wydalana przez nerki. Do zapewnienia odpowiedniej objętości krwi krążącej potrzebne są więc duże ilości płynów krystalicznych. Powstawanie obrzęków jest podstawowym ryzykiem z powodu redystrybucji płynów. Można temu zapobiec uważnie obserwując pacjenta. Znacznie częściej zdarza się niedostateczny stopień nawodnienia zwierzęcia niż jego przewodnienie, ale jednak trzeba uważać na pacjentów z uszkodzeniami płuc, nerek lub serca lub przy podejrzeniu obrzęku mózgu. Przedawkowanie płynów w takich przypadkach może kończyć się śmiercią zwierzęcia.

2.    Płyn powinien być izotoniczny i w rezultacie nie powodować przechodzenia wody do lub z komórki. Hipotoniczny roztwór jak 0,18% NaCl czy 5% dekstroza, gdy są podawane w dużych dawkach mogą powodować obrzęk komórek. Nawet jeżeli do tego nie dojdzie, to płyny te i tak są szybko tracone z krążenia.

3.  Płyn powinien być izotoniczny, jego stężenie jonowe powinno być porównywalne ze stężeniem w płynie pozakomórkowym. Jony tracone we wstrząsie są generalnie tracone z krwią i choć elektrolity przechodzą pomiędzy przestrzeniami ciała, to zasadniczo strata jonów wynika z ich redystrybucji niż właściwej utraty.

4.    Płyn powinien mieć pH możliwie bliskie obojętnemu, ponieważ roztwór zbyt kwaśny czy zasadowy powoduje zaburzenie równowagi układu buforowego organizmu. Konieczny może być w zwalczaniu kwasicy metabolicznej, która rozwija się podczas wstrząsu, ale często nie jest potrzebny, ponieważ skoro tylko perfuzja tkanek zostanie przywrócona, umożliwione zostaje funkcjonowanie mechanizmów homeostazy.

5.  Płyn powinien być nietoksyczny i nieimmunogenny, aby powtórna transfuzja nie powodowała odpowiedzi immunologicznej.

6.    Płyn nie powinien interferować ze stosowaniem krwi, którą czasem należy uzupełniać podawanie płynów krystalicznych czy koloidowych.

7.    Płyn nie powinien wywoływać krzepnięcia czy hemostazy.

8.    Płyn powinien być łatwy do przechowanie i o rozsądnej cenie.

Płyny krystaliczne.

Z dostępnych płynów krystalicznych, płyn Ringera spełnia w przybliżeniu podane powyżej kryteria. Może wydawać się niepożądane podanie mleczanu kiedy istnieje już stan kwasicy metabolicznej, jednak mleczan jest prekursorem dwuwęglanów i udowodnione zostało, że jeśli utlenowanie wątroby zostało przywrócone dzięki terapii płynami, to bez problemu radzi sobie ona z metabolizmem mleczanów.

Normalny roztwór soli 0,9% jest izotoniczny, ale jest gorszy od płynu Ringera, bo nie jest izojoniczny. Hipotoniczne roztwory jak 0,18% roztwór soli i 5% roztwór dekstrozy nie powinny być używane z powodu niebezpieczeństwa intoksykacji wodą.

Płyny krystaliczne powinny być podane tak szybko, jak to jest możliwe w głębokim wstrząsie u zwierząt. Najlepiej jest wprowadzić kateter do żyły szyjnej zewnętrznej (jarzmowej). Kateteryzacja szyjna zabiera bardzo mało czasu i pozwala na szybkie monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego. Początkowo u psa, pierwszej godzinie, płyn może być podawany w objętości 80 ml/ kg masy ciała, a u kota 50 ml / kg masy ciała. Kontynuując tę początkową „dawkę objętościową”, ilość efektywnie krążącej krwi powinna ponownie zostać oceniona i w większości przypadków dawka może wtedy ulec zmniejszeniu. Niekiedy dawka 200 ml / kg masy ciała jest pożądana, jeśli łożysko naczyniowe jest rozszerzone i trzeba uzyskać właściwą perfuzję.

Po podaniu dużych ilości płynów krystalicznych znacznie zmniejszy się hematokryt i stężenie białek osocza. Jest to korzystne, dopóki dąży do przeciwdziałania efektom zagęszczenia krwi i wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Jednakże hipoproteinemia i mniejszym stopniu nasilone obniżenie stężenia hemoglobiny, mogą stać się czynnikiem ograniczającym użycie płynów krystalicznych pojedynczo. Bezpieczny dolny poziom rozcieńczenia krwi to: Ht 201 / l i BO 35 g / l : jeżeli dojdzie do spadku poniżej tych wartości, podane powinny być:

  • krew,
  • osocze,
  • płyny koloidowe zastępujące osocze.

Płyny koloidowe.

Krew i osocze mogą być w praktyce niedostępne, ale osocze zastępują płyny oferowane jako alternatywne źródła płynów koloidowych, które są łatwo dostępne i proste do przechowywania. Z powodu ich wysokiego ciężaru cząsteczkowego, roztwory koloidowe są zatrzymywane w krążeniu dłużej niż płyny krystaliczne.

Produkty rozpadu żelatyny są bez wątpienia najczęściej używane u psów i kotów. Dostępne są też dekstrany, a użycie Dextran 70 jest całkiem satysfakcjonujące, choć czasem mogą one wywoływać reakcje niepożądane.

Dekstrany powodują przesunięcie płynu z przestrzeni pozakomórkowej do krążenia, przez co zwiększają objętość osocza. Roztwory krystaliczne powinny być podane wraz z dekstranami, by zbilansować straty pozakomórkowe.

Dopóki koloidy pozostają w krążeniu, istnieje ryzyko podania nadmiernej ilości płynów. Słusznym postępowaniem jest mierzenie ciśnienia żylnego, jeśli podało się ponad 20 ml/ kg płynów. Jeżeli zostały użyte racjonalnie, to koloidy są najlepszym środkiem w postępowaniu z szokiem, ponieważ szybciej przywracają objętość krwi krążącej, niż ma to miejsce w przypadku roztworów krystalicznych.

Osocze i krew.

Frakcja albumin w osoczu jest szczególnie cenna, gdyż przeciwdziała hipoalbuminemii, która często pojawia się jako rezultat utraty albumin przez niedotleniony śródbłonek naczyniowy. Mimo, że jest to płyn bardziej fizjologiczny niż syntetyczna plazma, to wykorzystanie ogranicza trudność w jego dostępie.

W postępowaniu z silnym krwotokiem musi być użyta krew, ale w początkowych stadiach wstrząsu ogólnie preferowane są krystaloidy stosowane w połączeniu z koloidami. Jeżeli efekt tej początkowej terapii jest słaby, należy rozważyć możliwość użycia krwi. Należy zauważyć, że we wstrząsie dochodzi do zagęszczenia krwi, dlatego wskazane jest jej rozrzedzenie. Nawet po silnych krwotokach, celowe jest użycie krystaloidów, podobnie jak krwi, żeby zmniejszyć lepkość krwi i wspomóc jej krążenie.

Krew do przechowywania może być pobierana od psów i kotów. Powinna być pobrana na cytrynian, fosforan, dextrozy i adeniny w warunkach aseptycznych. Krew może być przechowywana w lodówkach przez okres do 1 miesiąca. Praktyczne jest używanie pojemników na krew dla ludzi w celu zbierania krwi od psów. Dla kotów bardziej odpowiednia jest strzykawka 30 ml zawierająca 5 ml CPD-A. Najlepiej pobierać krew z żyły jarzmowej zarówno od psów jak i kotów.

Po okresie przechowywania 1 miesiąca, można po odwirowaniu zebrać osocze. Osocze można przechowywać w stanie zamrożonym nawet przez sześć miesięcy. Jeśli osocze nie zostało odwirowane, pewną jego ilość można otrzymać, jeżeli czerwone opadną na dno pojemnika. Należy podkreślić, że osocze w ten sposób nie zawiera czynników krzepnięcia.

Terapia tlenem

Podanie tlenu zwiększa utlenowanie krwi i traktowane jest jako pomoc w leczeniu niedotlenienia tkanek. Oddychanie wspomagane jest rzadko wymagane i w większości przypadków tlen może być w dostatecznej ilości podany przez maskę twarzową lub rurkę donosową.




Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).