W Polsce w insulinoterapii kotów najczęściej stosowanymi insulinami są: Caninsulin, CHO-S (wycofana we wrześniu 2008 r. z produkcji), jej zamiennik WO-S i Lantus.
 |
| Fot. 2 Najczęściej stosowana insulina w terapii kotów. |
Dawki te według producenta podaje się 2 razy dziennie w takiej samej ilości rano i wieczorem. Dawka startowa insuliny nie powinna przekraczać 2 jednostek i nie należy jej zwiększać przez pierwsze 2-3 tygodnie insulinoterapii.
www.intervet.pl/binaries/115_158631.pdf (po polsku)
http://www.caninsulin.com/documents/061626.pdf (po angielsku)
http://www.caninsulin.de/insulindosis-katzen.asp (po niemiecku)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11716627&dopt=Citation (informacje po angielsku, dotyczące przypadków remisji u kotów leczonych Caninsuliną, 2001)
Stężenie insuliny wieprzowej INS. LENTE WO-S fiol. 800 j.m./10ml, Insulini cum Zinco suspensio composita, firmy Polfa Tarchomin, którą podają niektórzy właściciele swoim kotom cukrzycowym, wynosi 80 j.m./ml. Insulina ta wydaje się działać nieco łagodniej na organizm kota niż Caninsulin (szczyt występuje tu mniej więcej po 5-6 godzinach od podania).Na razie jednak niewiele można powiedzieć o tej insulinie w terapii cukrzycy u kota, bo nie zostały jeszcze w Polsce na ten temat przeprowadzone żadne badania, a dostępne mi dane są niewystarczające, by móc wyciągnąć ostateczne wnioski.
Informacje na temat działania tej insuliny można znaleźć tu: http://www.cukrzyca.info.pl/pacjent/leki/drug/101977.html
Dodatkowe linki z informacjami na temat insuliny Lantus oraz jej zastosowania w insulinoterapii u kotów i psów:
http://www.uq.edu.au/ccah/index.html?page=43499&pid=0 (po angielsku i po niemiecku)
http://products.sanofi-aventis.us/lantus/lantus.html
http://www.diabetes-world.net/sixcms_upload/media_fast/3/Wirkprofil.swf
http://www.mvma.org/convention_info_smallanimalii_gems.asp
Ciekawą alternatywą dla insuliny Lantus jest insulina Levemir firmy Novo Nordisk, którą w Niemczech lekarze weterynarii przepisują kotom cukrzycowym równie często jak insulinę Lantus. Różni się ona od poprzedniej trochę krótszym czasem działania, co w wielu przypadkach jest pozytywnym zjawiskiem, gdyż istnieje mniejsze prawdopodobieństwo nakładania się na siebie dawki rannej i wieczornej. Stężenie tej insuliny wynosi 100 j.m./ml. Podaje się ją również dwa razy dziennie w takich samych dawkach.
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/levemir/H-528-PI-pl.pdf (charakterystyka produktu)
http://www.pompiarze.pl/cukrzyca/lantus-i-levemir-jaka-jest-roznica-miedzy-nimi/ (opis różnicy między insuliną Lantus i Levemir)
http://www.novonordisk.com/images/diabetes/levemir_mode_of_action/levimir_movie.html (wideo do insuliny Levemir)
Oto kilka interesujących wskazówek (ze zdjęciami), dotyczących obchodzenia się z insuliną oraz techniki robienia iniekcji i miejsc, gdzie ją najlepiej podawać: http://www.bddiabetes.com/us/content/pets/cats/popup_injectcat.asp
Większość lekarzy weterynarii, przepisujących Canisulinę, zaleca, by do naciągania tej insuliny używać insulinówek U 40. Insulinówki U 100 są jednak dużo wygodniejsze, gdyż można na nich odmierzyć nawet najmniejszą kropelkę Caninsuliny w przypadku, gdy zachodzi potrzeba niewielkiej modyfikacji dawki. Należy jednak pamiętać, używając strzykawek U 100, aby dokonać odpowiedniego przeliczenia, ponieważ jedna jednostka insuliny U 40 nie oznacza jednej kreski na insulinówkach U 100. Mnożnik w tym wypadku wynosi 2,5.
 |
| Fot. 3 Należy pamiętać o odpowiednim przeliczeniu dawki insuliny. |
 |
| Fot. 3 Dobór odpowiedniej insulinówki jest bardzo ważny dla precyzji odmierzenia dawki leku. |
Niektórzy lekarze weterynarii proponują właścicielom kotów chorych na cukrzycę używanie wstrzykiwaczy do podawania insuliny, tzw. penów. Są one wprawdzie łatwe w obsłudze, ale dla kotów mało przydatne.
Problem z penami polega na tym, że nadają się one jedynie do wstrzykiwania większej ilości insuliny. Na rynku dostępne są peny z podziałką w krokach co 0,5 jedn., 1 jedn. i 2 jedn. Pen musi dłużej siedzieć pod skórą niż strzykawka, bo niestety dłużej wycieka z niego insulina. Trzeba liczyć mniej więcej do dziesięciu po wstrzyknięciu. Zasadnicze pytanie dotyczy podziałki. Czy w Polsce można dostać peny do insuliny w skokach co 0,5 jedn.? Jeśli nie, to taki przyrząd w insulinoterapii kota nie ma żadnego sensu. Gdy konieczna jest modyfikacja dawki o 0,25 jedn., co często jest zalecane, z pena nie można już w ogóle skorzystać.
Niektórzy właściciele modyfikują czasem dawkę o przysłowiową kropelkę. W przypadku np. insuliny Lantus jest to jednak tylko możliwe dzięki insulinówkom U 100, 0,30 ml z podziałką demi (0,5 jedn.). Z penem nie mieliby jakichkolwiek szans, żeby nie przedawkować insuliny.
Insuliny w temperaturze pokojowej trzymają się ok. 4 tyg., natomiast w lodowce ok. 3 miesięcy, Lantus nawet do 6 miesięcy. Producenci insuliny zalecają w razie używania pena trzymanie go w temperaturze pokojowej. Jest to dodatkowy argument, przemawiający za strzykawkami (kwestia finansowa).
Według zaleceń Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii należy po każdorazowym założeniu igły wypuścić 1-2 jednostki insuliny w celu wypełnienia pustej przestrzeni. To duże marnotrawstwo, jeśli za insulinę trzeba płacić 100 proc.
Ostatni kontrargument to niedoskonałość techniki (możliwość uszkodzenia wstrzykiwacza). Wtedy konieczny jest choć mały zapas strzykawek w domu.
Monitorowanie poziomu stężenia glukozy glukometrem w domu to najlepsza metoda kontroli choroby, zalecana przez wielu lekarzy weterynarii na Zachodzie. Oznacza to, że każdego dnia mierzy się glukometrem u kota cukrzycowego aktualny poziom glukozy we krwi; co najmniej przed każdorazową iniekcją insuliny. W początkowej fazie i w przypadkach różnych infekcji lub dodatkowych schorzeń nawet częściej.
Krew u kota najlepiej pobierać z ucha. Czasem słyszy się o pobieraniu krwi z poduszeczek łapek, jest to jednak dla kota i jego opiekuna o wiele bardziej niewygodne niż pobieranie krwi z ucha, poza tym sprawia stworzeniu duży dyskomfort i jest niesterylne.
Glukometry mierzą poziom cukru we krwi w mg/dl lub mmol/l. Można je odpowiednio zaprogramować.
Tak przelicza się mg/dl na mmol/l i odwrotnie:
mg/dl x 0,0555 = mmol/l
mmol/l x 18,0182 = mg/dl
Testy paskowe na obecność cukru w moczu są mało przydatne, ponieważ próg nerkowy u kota wynosi ok. 250-280 mg/dl. Jest to poziom glukozy we krwi, powyżej którego nerki nie mogą już ponownie wchłonąć całej ilości glukozy, przechodzącej do tak zwanego moczu pierwotnego, i dlatego część glukozy przechodzi do moczu ostatecznego, powodując cukromocz (obecność cukru w moczu). Poza tym mocz zbiera się w pęcherzu przez kilka, a nawet czasem kilkanaście godzin i wynik jest mniej więcej średnią z całego dnia. Z tego powodu sprawdzenie aktualnego poziomu glukozy w organizmie paskami testowymi jest niemożliwe. Jedną wielką zaletą monitorowania glukometrem jest możliwość skontrolowania aktualnego poziomu stężenia glukozy we krwi. W gabinecie lekarza weterynarii pobieranie krwi jest dla zwierzęcia zazwyczaj silnie stresujące, co powoduje podwyższenie stężenia glukozy (tzw. hiperglikemia stresowa) i bardzo utrudnia ustalenie prawidłowej dawki insuliny. Mierząc cukier glukometrem w domu, można też w porę rozpoznać niedocukrzenie (hipoglikemię) i odpowiednio szybko zareagować. Zarówno hiperglikemia, jak i hipoglikemia mogą być zagrożeniem dla życia.
· Jakie stężenie glukozy we krwi ma zdrowy kot?
Wartości referencyjne oscylują w granicach 50 i 130 mg/dl. Do wartości poniżej 100 mg/dl u kotów chorych na cukrzycę nie należy jednak dążyć (tzw. tight regulation), bo może się to okazać bardzo niebezpieczne.
 |
| Ryc 1 Spadek stężenia glukozy we krwi w czasie po podaniu insuliny. |
Niemieccy i szwajcarscy specjaliści (prof. dr Kraft/Duer oraz prof. dr Reusch) piszą w swoich opracowaniach, że można mówić o wyrównanej cukrzycy, gdy najwyższy poziom cukru przed podaniem insuliny nie przekracza 300 mg/dl, a najniższy po podaniu insuliny (tzw. szczyt) wynosi nie mniej niż 90 – 100 mg/dl. Krzywa cukrowa wyglądałaby wtedy następująco: 300 – 100 – 300. Nie jest jednak niepokojące, gdy czasem poziom glukozy będzie powyżej 300 mg/dl. Bardziej niepokojący może być wynik poniżej 100 mg/dl, przede wszystkim przy podawaniu Caninsuliny. Przy niebezpiecznej hipoglikemii glukoza spada poniżej 50 mg/dl. Tego, jak niskie stężenie glukozy zwierzę jeszcze jest w stanie tolerować bez zewnętrznych objawów, nie można przewidzieć. Stadium niebezpiecznej dla życia hipoglikemii może jednak nastąpić w ciągu kilkunastu minut.
Poziom glukozy we krwi powinno się zmierzyć przed każdą iniekcją (2 x dziennie). W fazie ustalania prawidłowej dawki insuliny, zanim podjęta zostanie decyzja o jej zwiększeniu, robi się krzywą cukrową, tj. mierzy się co dwie godziny przez cały dzień stężenie cukru we krwi. Dzięki temu można ustalić najniższy punkt krzywej cukrowej (szczyt) i tym samym najniższą wartość stężenia cukru po wstrzyknięciu konkretnej dawki insuliny. I tylko ta wartość jest miarodajna przy ustalaniu nowej dawki. Nigdy nie powinno się zwiększać dawki insuliny na podstawie stężenia glukozy we krwi tuż przed jej podaniem (tzw. wartość preshot)!!! Kto podaje na przykład Caninsulinę, najbardziej popularną insulinę dla kotów, powinien być bardzo ostrożny przy poziomie cukru poniżej 300 mg/dl. W przeciwnym razie ryzyko niedocukrzenia bądź kontrregulacji jest bardzo prawdopodobne. Krzywą cukrową najlepiej wykonać samemu w domu i następnie skonsultować z lekarzem weterynarii modyfikację dawki bądź jej zachowanie.
Niektórzy właściciele mają na samym początku problemy z pobieraniem krwi z ucha. Jest kilka sposobów, jak zdobyć upragnioną kropelkę. Ucho powinno być ciepłe. Można je trochę rozmasować. Można też włożyć do skarpetki nieco ryżu, zawiązać ją i na 20-30 sekund włożyć do mikrofalówki. Uwaga, skarpetka nie może być za gorąca. Powinna być tylko ciepła. Następnie masujemy nią przez ok. 30 sekund ucho. Do pobrania krwi najlepiej nadają się miejsca na brzegach, bo są najbardziej ukrwione. Można zrobić próbę z lampą lub latarką. Po podświetleniu ucha dokładnie widać, w których miejscach przechodzi najwięcej żyłek. Nasmarowanie ucha małą ilością kremu (np. wazeliną) zapobiega rozlaniu się kropelki krwi. Należy pamiętać, by nie wyciskać na siłę kropelki, bo to ponoć prowadzi do nieprawidłowych wyników.
Ucho może być nakłuwane z zewnętrznej lub wewnętrznej strony. Trzeba mieć jednak trochę cierpliwości. U niektórych kotów funkcjonuje to od razu, u innych dopiero po kilku lub kilkunastu próbach. Najważniejsze, żeby się nie zrażać początkowymi niepowodzeniami. Pamiętajmy jeszcze o tym, żeby po pobraniu krwi wziąć ucho w nakłutym miejscu między palce i je lekko ścisnąć (można to robić chusteczką higieniczną). W taki sposób tamujemy krew. Wystarczy odczekać 20-30 sekund. Zapobiega to ewentualnie powstającym siniakom.
8.Czy monitoring glukometrem jest naprawdę konieczny?
Istnieje jeszcze inny powód przemawiający za monitoringiem. Znane są przypadki tzw. cukrzycy posterydowej. U niektórych kotów wystarczył już jeden jedyny zastrzyk ze sterydem o przedłużonym czasie działania (depot) i po pewnym czasie lekarz weterynarii zdiagnozował cukrzycę. Takie przypadki mają największą szansę, by nastąpiła remisja choroby. Remisja jest jednak możliwa wyłącznie wtedy, gdy trzustka dostanie przez pewien czas tylko tyle insuliny, ile naprawdę potrzebuje, żeby móc podjąć samodzielną pracę. Codziennie mierzenie poziomu glukozy glukometrem w domu i rozsądna w takiej sytuacji dawka insuliny spowodowały już u wielu kotów z cukrzycą posterydową remisję choroby.
W wielu krajach europejskich oraz w USA wykonuje się dla uzyskania stuprocentowej diagnozy cukrzycy specjalne badanie krwi, określające poziom fruktozaminy (izoglukozaminy). Najważniejszym argumentem przemawiającym za takim badaniem jest fakt, że na wynik nie ma wpływu tzw. hiperglikemia stresowa, czyli podwyższony poziom stężenia glukozy we krwi u kota podczas wizyty w lecznicy. Z doświadczenia wielu lekarzy weterynarii oraz właścicieli kotów chorych na cukrzycę wynika, że przypadki takie są dosyć częste. Nawet zupełnie zdrowe koty mogą reagować na stres podwyższonym poziomem glukozy we krwi.
Poziom fruktozaminy świadczy o wyrównaniu cukrzycy w przebiegu ostatnich 2-3 tygodni od oznaczenia. Wartość referencyjna dla kota wg laboratoriów niemieckich wynoszą poniżej 340 μmol/l lub poniżej 390 μmol/l, w zależności od laboratorium. Badanie poziomu fruktozaminy jest dostępne również w Polsce.
Interpretacja wyników fruktozaminy przy wartościach referencyjnych poniżej 390 μmol/l:
(Źródło: Feldman EC, Nelson RW (2004), Feline diabetes mellitus. In Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3. wydanie. Saunders, St Louis, USA str. 563)
- doskonała kontrola choroby: 350-400
- dobra kontrola choroby: 400-450
- dostateczna kontrola choroby: 450-500
- zła kontrola choroby: >500
Oto strony ze zdjęciami, jak pobierać krew z ucha kota, i wiele innych ciekawych informacji (teksty po angielsku).
http://www.sugarcats.net/sites/harry/earprick.html
http://www.petdiabetes.org/ear_prick.htm
http://www.felinediabetes.com/bg-test.htm
http://www.sugarcats.net/sites/harry/VetTech.pps (prezentacja PowerPoint)
http://www.youtube.com/watch?v=bSjPwv1FXZE (video, po angielsku)
