Przeprowadzenie próbnego nakłucia klatki piersiowej jest konieczne w tym wypadku, gdy inną drogą stwierdzono już obecność płynu w jamie piersiowej, a chce się ten płyn poddać badaniu fizycznemu, chemicznemu i mikroskopowemu. Konieczność próbnego zachodzi również wtedy, gdy na podstawie zwykłego badania ( osłuchiwanie, opukiwanie ) nie można stwierdzić z pewnością obecności płynu w jamie piersiowej i gdy diagnozę chce się uzależnić od wyników nakłucia próbnego.
Jakich narzędzi używamy do wykonania zabiegu?
· Strzykawki szklane o pojemności 10-20 ml
· Do punkcji u dużych zwierząt igła długości 10-12 cm, grubości 1-1,5 mm
· Do punkcji u małych zwierząt igła długości 3-5 cm, grubości 0,5 mm
Ostrze igły zawsze musi być w idealnym stanie. Jeśli obecność płynu stwierdzono ponad wszelką wątpliwość, wówczas punkcję przeprowadza sięga pomocą potrzebnych przyrządów, bez wykonania nakłucia próbnego. Do zabiegu potrzebne jest jeszcze kilka milimetrów 5-cio procentowego szczawianu lub cytrynianu sodu bądź potasu w celu uniemożliwienia szybkiego krzepnięcia płynu. Ponadto należy przygotować czystą probówkę, niewielką ilość waty i roztwór mastizolu do uszczelnienia miejsca nakłucia. Przed zabiegiem igłę i strzykawkę wyjaławia się poprzez wygotowanie.
U dużych zwierząt oraz u małych przeżuwaczy i świń nakłucie wykonuje się w postawie stojącej , u mięsożernych w postawie siedzącej albo u zwierzęcia leżącego na boku. U koni należy podnieść przednią kończynę po tej samej stronie, po której dokonuje się nakłucia, wskazane jest również założenie koniowi dutki. Bydło w czasie zabiegu trzyma się za rogi, wskazane jest również założenie kleszczy nosowych i przełożenie ogona wokół stawu skokowego w celu uniemożliwienia kopnięcia. Małe zwierzęta pomocnik przytrzymuje za głowę u za przednie kończyny. Także bezpieczniej jest zawiązać im szczęki, aby w ten sposób zapobiec ugryzieniu.
Gdzie się wkłuwamy?
Miejsce to powinno się znajdować w punkcie najniżej położonym w granicach stłumienia spowodowanego przez płyn. Aby uniknąć uszkodzenia serca, nie wolno przeprowadzać nakłucia: u koni przed 6 przestrzenią międzyżebrową po prawej stronie i przed 7 przestrzenią międzyżebrową po stronie lewej; u przeżuwaczy i u świń – przed 5 przestrzenią międzyżebrową po stronie prawej i przed 6 przestrzenią międzyżebrową po stronie lewej. Nie należy również nakłuwać klatki piersiowej poniżej żyły piersiowej zewnętrznej.
Nakłucie klatki piersiowej u mięsożernych – jeśli płyn nie został otorbiony – można przeprowadzać w miejscu dowolnym , ponieważ zwierzę można ustawić w dogodnym położeniu. Najbardziej jednak wskazane jest przeprowadzenia nakłucia w pozycji siedzącej, w 6-8 przestrzeni międzyżebrowej, na odległość jednego palca nad stłumieniem sercowym albo – tylko wyjątkowo i z niezwykłą ostrożnością - w 2 przestrzeni międzyżebrowej, przed sercem.
Przed zabiegiem miejsce nakłucia strzyże się lub goli, u zwierząt dużych na powierzchni o średnicy 2cm , a u małych zwierząt o średnicy 1cm. Skórę oczyszcza się alkoholem, następnie odkaża się za pomocą alkoholowego roztworu jodu. Przed nakłuciem skórę należy odciągnąć do przodu, do tyłu lub do góry, na odległość1-3cm , aby kanał powstały w skórze i w ścianie klatki piersiowej nie przebiegał na tej samej linii. Przy zabiegu nie stosuje się na ogół znieczulenia miejscowego ani środków uspokajających, ponieważ zabieg ten jest prawie bezbolesny, a czas jest trwania jest krótki.
Przed nakłuciem skórę odciąga się lewą ręką, przyciskając ją silnie do ściany klatki piersiowej kciukiem lewej ręki, przy którym wprowadza się igłę osadzoną na strzykawce , trzymanej mocno prawą ręką. Igła powinna być wkłuta w środkowej części przestrzeni międzyżebrowej lub obok przedniego żebra. Nigdy natomiast nie wolno wprowadzać jej do klatki piersiowej przy tylnym brzegu żebra, ponieważ łatwo uszkodzić można wtedy nerwy i naczynia biegnące wzdłuż tylnego brzegu żebra. Igłę wprowadza się do klatki piersiowej pod kątem prostym. Głębokość nakłucia klatki piersiowej u dużych zwierząt powinna wynosić 3-4cm, a u zwierząt małych 1-2cm, licząc od powierzchni skóry.
Wejście igły do jamy piersiowej rozpoznać można po nagle zmniejszonym oporze, tj. wówczas , gdy igła dotknęła powietrznej części płuc lub płynu. W innym przypadku występuje nagle zwiększony opór, podobny do tego, jaki stwierdza się przy nakłuciu widelcem smażonej wątróbki. Opór ten oznacza, że igła przedostała się do bezpowietrznej tkanki płucnej albo do guza.
Po nakłuciu igłę należy trzymać lekko i nieruchomo przez kilka sekund, aby stwierdzić, czy w czasie oddychania strzykawka nie wykonuje małych ruchów wahadłowych. Jeśli ruchy strzykawki są widoczne i wyraźne , oznacza to, że koniec igły znajduje się w tkance płucnej. Jeśli natomiast strzykawka pozostaje w nieruchoma podczas ruchów oddechowych, wskazuje to na obecność płynu w jamie piersiowej, na przywarcie płuc do ściany klatki piersiowej, albo na to, że koniec igły znajduje się w warstwie włóknikowej lub w guzie, znajdującym się w ścianie klatki piersiowej.
Kiedy można spodziewać się , że koniec igły znajduje się w jamie piersiowej, wtedy pociąga się powoli za tłok strzykawki i stara się wciągać w nią płyn z jamy opłucnowej. W razie nieudanej próby igłę wkłuwa się głębiej, pociągając jednocześnie za tłok, biorąc przy tym pod uwagę, że płyn może się znajdować głębiej lub w wąskich szczelinach. Głębokość nakłucia , nawet u dużych zwierząt, nie może jednak przekracza 10-12cm. W razie braku płynu nawet na tej głębokości strzykawkę wciąga się na tyle, aby koniec igły znajdował się jeszcze w jamie piersiowej, po czym igłę przesuwa się ostrożnie we wszystkich kierunkach, szukając odpowiednich miejsc do punkcji. Gdy koniec igły dotyka płuca, można to rozpoznać po delikatnym, lekko drapiącym drganiu, związanym z ruchami oddechowymi. Podobne drgania związane z ruchami serca wyczuwa się wówczas, gdy ostrze igły dotyka osierdzia. Przypadkowego nakłucia płuc, które zresztą nie stanowi większego niebezpieczeństwa dla zwierząt, trudno jest uniknąć tylko wówczas, gdy płuca silnie przywierają do ścian klatki piersiowej albo gdy w jamie opłucnowej nie ma płynu. W razie nakłucia powietrznej tkanki płucnej do strzykawki nie udaje się wyciągnąć żadnego płynu, a jedynie niewielką ilość surowiczego płynu lub ciemnoczerwonej krwi, zawierającej pęcherzyki powietrza. W bardzo rzadkich przypadkach można za pomocą strzykawki wyciągnąć ropę z ropni w płucach albo czysty płyn pęcherzy ( przy bąblowicy płuc ). Po wykonaniu nakłucia skórę silnie przyciska się dwoma palcami bezpośrednio przy igle, którą niezbyt szybko wyciąga się na zewnątrz. Po wyjęciu igły mocno przyciska się naskórek w miejscu nakłucia jeszcze przez co najmniej 1 min, aby kanalik po nakłuciu został szczelnie zamknięty. Następnie w miejscu nakłucia rozciera się kilka kropel mastizolu , czekając aż wyschnie , po czym uszczelnia się miejsce wkłucia małą ilością waty.
Jeśli płynu nie da się pobrać nawet po powtórnej próbie nakłucia , nie oznacza to , że w jamie piersiowej go nie ma. Możliwe jest, ze jest on tak głęboko, że nie sięga tam igła. Zdarza się to na przykład wtedy, gdy na blaszce opłucnej ściennej znajduje się gruba warstwa włóknika , a płyn znajduje się w szczelinach gąbczastej masy włóknikowej lub wówczas – a z tym wypadkiem należy się liczyć – gdy igła została zatkana przez strzępek włóknika lub tkanki. Dlatego po nieudanej próbie nakłucia igłę należy dokładnie zbadać.
W jamie piersiowej mogą znajdować się różne płyny:
· wysiękowy, do którego zalicza się również ropę
· przesiękowy
· krew
· płyn z bąblowca
Właściwości płynów znajdujących się w jamie piersiowej ustala się za pomocą badań fizycznych, chemicznych i mikroskopowych.
Oznaczenie ciężaru właściwego jest często utrudnione przez zbyt szybkie krzepnięcie płynu. Można temu zapobiec przepłukując strzykawki roztworem cytrynianu lub szczawianu sodu. Oznaczanie ciężaru właściwego powinno nastąpić natychmiast po pobraniu płynu. Celem uniknięcia pomyłek , oznaczenie to musi być przeprowadzone w temperaturze pokojowej. Płyn pobierany przez nakłucie ulega ochłodzeniu już w strzykawce, a następnie w probówce. Ciężar właściwy płynu przechodzącego z jamy piersiowej zależy przede wszystkim od zawartości białka.
Oznaczenie ilości białka za pomocą metody Esbacha lub Aufrechta jest możliwe tylko w przybliżeniu. Płyn o ciężarze właściwym przekraczającym 1010 należy rozcieńczyć wodą w stosunku 1:1 i w tym rozcieńczeniu przeprowadza się badanie.
Płyn wysiękowy
Płyn ten powstaje zawsze w przebiegu zapalenia płucnej. Jest on mniej lub bardziej mętny, w ostrych przypadkach krzepnie w ciągu kilku minut albo wytwarza nitki włóknika. Odznacza się dużą zawartością białka i w związku z tym również większym ciężarem gatunkowym. Płyn wysiękowy zawiera znaczną liczbę osadu, składającego się przeważnie z krwinek białych , z nieco mniejszej liczby czerwonych oraz tłuszczowo zwyrodniałych komórek śródbłonka. Często zawiera także drobnoustroje: prątki gruźlicy, pasterele. Jeśli w osadzie jest duża liczba limfocytów, może to wskazywać na proces gruźliczy.
Płyn wysiękowy może być różny.
Wysięk surowiczy jest płynem rzadkim , przypominający wyglądem serwatkę lub wodę po kiszonych ogórkach. Osad wysięku surowiczego nie zawiera drobnoustrojów albo tylko niewielką ich ilość. Wysięk taki występuje w przebiegu zapalenia opłucnej na tle gruźliczym.
Wysięk surowiczo-włóknikowy jest bardziej mętny, zawierający skrzepy włóknika. Osad jest wtedy obfity, składają się na niego głównie krwinki białe wielojądrzaste.
Wysięk ropny odznacza się barwą żółtawo-szarą, czasem szarobrunatną. Konsystencja wysięku ropnego jest bardziej gęsta niż wysięku surowiczego, zawiera często drobne grudki. W przypadkach ostrych zawiera na ogół dużą ilość drobnoustrojów. Osad tego wysięku jest bardzo obfity , składający się z leukocytów, przeważnie o jądrach nie zwyrodniałych albo zwyrodniałych tłuszczowo i częściowo już rozpadających się krwinek białych wielojądrzastych. Zapach wysięku w przebiegu zapalenia opłucnej na tle paciorkowcowym jest często lekko mdły, ale nigdy nie odrażający.
Wysięk posokowaty nie jest przejrzysty, odznacza się silnym i odrażającym zapachem, zielonkawo-brunatną barwą. Zawiera dużą liczbę drobnoustrojów.
Wysięk krwotoczny ma jasną lub ciemnoczerwoną , jego osad zawiera liczne krwinki czerwone. Wysięku tego nie należy mylić z wysiękiem czysto surowiczym , zawierającym domieszkę krwi , przy uszkodzeniu podczas nakłucia płuc albo opłucnej. W tych wypadkach pobierany z jamy piersiowej płyn posiada domieszkę krwi, która jednak pojawia się w nierównych odstępach czasu.
Płyn przesiękowy
Jest to płyn przezroczysty lub tylko nieznacznie mętny, nieraz prawie kryształowo czysty. Osad jest skąpy, składa się ze złuszczonych komórek śródbłonka, limfocytów i z niewielkiej ilości krwinek czerwonych. Płyn przesiękowy w jamie piersiowej powstaje wskutek zastoju krwi. W mniejszej ilości gromadzi się przesięk w charłactwie i występuje łącznie z innymi objawami obrzękowymi. Po pewnym czasie zalegający płyn przesiękowy zajmuje pod względem właściwości miejsce pośrednie między przesiękowym a wysiękowym.
Agata Grudzień
studentka III roku medycyny weterynaryjnej
