Badanie oka w nagłym przypadku
W momencie nagłego przypadku nierzadko kusi, aby zrezygnować ze standardowego badani oka, które wykonuje się rutynowo i skoncentrować się na widocznych objawach okulistycznych. Z tego powodu np. u psów z uszkodzeniem powieki bada się gałkę oczną jedynie pobieżnie. U kota zaś z wrzodem rogówki ignoruje się powieki i struktury wewnątrzgałkowe. Poniechanie standardowego badani prowadzi w większości przypadków do błędnego rozpoznania i niezidentyfikowania mniej widocznych urazów lub chorób oka. U psa, jak wspomniano powyżej, może wystąpić zarówno uszkodzenie gałki ocznej, jak i uszkodzenie powiek. U kota patologia rogówki może wiązać się z:
• urazem,
• nieprawidłowym wzrostem rzęs,
• uszkodzeniem rogówki,
powodując odruchowe zwężenie źrenicy i bardziej wyraźne objawy zapalenia błony naczyniowej. W pierwszym przypadku zbagatelizowanie choroby towarzyszącej może spowodować utratę gałki ocznej, w drugim szybkie badanie może pominąć zarówno przyczynę obecnych objawów, jak i potencjalnie ważne zmiany gałkowe.
Dlatego badanie ogólne jest kluczowe w nagłych przypadkach okulistycznych. Powinna je rozpocząć ocena widzenia przy odruchach obronnych, a następnie określanie rozmiaru źrenicy i reakcji źrenicy na światło, łącznie z testem przemieszczającej się wiązki światła w celu wykrycia zaburzenia funkcjonowania nerwu wzrokowego. Samo badanie oka rozpoczyna się od oftalmoskopii pośredniej z dalszej odległości, która działa bardziej uspokajająco na zwierzę niż rozpoczęcie badania z głową blisko chrap zwierzęcia. Dzięki niemu można ocenić wielkość źrenicy i przejrzystość ośrodków optycznych. Następnie ogląda się powieki i narządy dodatkowe oka włącznie ze spojówką, którą bada się za pomocą oftalmoskopii pośredniej soczewką o refrakcji +20 D. Należy pamiętać, ze spojówka pokrywa również gałkę oczną i wewnętrzną część powieki. Dlatego w zapaleniu błony naczyniowej lub jaskrze zmiany zachodzą tylko w unaczynieniu gałki ocznej, podczas gdy zapalenie spojówki dotyczy naczyń spojówki zarówno gałki, jak i powieki. Przy ocenie spojówki należy sprawdzić także obie strony trzeciej powieki do głębokości sklepienia. Można je wykonać w znieczuleniu miejscowym i ufiksowaniu krawędzi trzeciej powieki pincetą okulistyczną lub Babcoka, odwracając i oglądając wewnętrzną stronę trzeciej powieki. Następnie kolejno bada się:
• rogówkę,
• przednią komorę,
• tęczówkę, soczewkę,
• ciało szkliste,
• siatkówkę,
• głowę nerwu wzrokowego
przy ustawieniu refrakcji soczewek oftalmoskopu bezpośredniego od +20 D (rogówka i twardówka), +10D (tęczówka i soczewka) do 0D (siatkówka).
Po pełnym badaniu należy rozpocząć badania dodatkowe. Wykonuje się je w zależności od trudności badani u każdego zwierzęcia z nagłym przypadkiem okulistycznym. Zalicza się do nich: test łzowy Schirmera I oraz pomiar ciśnienia śródgałkowego za pomocą tonometrii aplanacyjnej. Wczesne rozpoznanie podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego i reakcji na leczenie u zwierząt z jaskrą powoduje, że posiadanie przez każdą klinikę tonometru Schiotza jest niezbędne.
Zapis obserwacji w nagłych przypadkach okulistycznych.
Nagły przypadek okulistyczny może nie wydawać się najlepszym momentem, aby szczegółowo zapisywać i rysować objawy okulistyczne, ale niewątpliwie są to czynności bardzo użyteczne, podobnie jak wypracowany nawyk zapamiętywania obrazów z badania okulistycznego.
Po pierwsze, ważne jest, aby mieć pisemne sprawozdanie i rysunki zmian widocznych podczas badania, które ułatwią monitorowanie postępu leczenia. Po drugie, zapisywanie zmian i szczegółowy rysunek pozwolą na lepszą ocenę uszkodzeń oka i upewnią, że nie pominięto drobnych obrażeń. Istotne jest, aby szybko zapisywać obserwacje za pomocą gotowej metody schematycznego oznaczania zmian, która je zróżnicuje, np. pomiędzy obrzękiem rogówki, naciekiem, bliznowaceniem lub krwotokiem siatkówki, naciekiem komórkowym lub małymi obszarami odwarstwienia siatkówki.
Wyposażenie potrzebne w nagłym przypadku okulistycznym.
Prosty tonometr jest podstawowym narzędziem w każdej praktyce. Ponadto niezbędny w nagłych przypadkach okazuje się często oftalmoskop. Podstawowym narzędziem wykorzystywanym często w praktyce jest właśnie dobry oftalmoskop bezpośredni.
Tanim rozwiązaniem do oftalmoskopii pośredniej jest plastikowa soczewka 20 D trzymana blisko rogówki zwierzęcia i prosta latarka długopisowa przy uchu badającego, które umożliwiają zbadanie większej części dna oka jednocześnie. Do badania kąta tęczówkowo – rogówkowego może być użyteczna goniosoczewka, w szczególności łatwe w użyciu są soczewki Koeppe lub Franklina.
Paski testu Schirmera są cenne, ponieważ pomagają w ocenie produkcji łez lub ich braku przed manipulacjami w oku. Barwienie fluoresceiną i czerwienią bengalską powinno być kluczowym elementem badania. Warto mieć również w pobliżu wymazówki do bakteriologii i szpatułki Kimury do pobrania próbek na cytologię. Niestety, są one drogie, dlatego zamiast nich można stosować tępy koniec rączki skalpela Bard-Parkera. Nowocześniejsze są szczoteczki cytology-brush, które zwiększają regenerację komórek i zmniejszają wywołane pobraniem próbki uszkodzenia regenerujących się komórek.
W wielu przypadkach konieczne jest znieczulenie miejscowe. Głębsze znieczulenie można uzyskać przez nasączenie szpatułki zakończonej wacikiem i przyciskanie jej mocno do obszaru spojówki.
Wstępne uwagi na temat leczenia zakażeń oka.
Zakażenia oka przeważnie wiążą się z chorobami narządów dodatkowych oka, powodując zapalenie spojówek, któremu może towarzyszyć ropny wypływ z worka spojówkowego lub jego przekrwienie. Zakażenie może także dotyczyć gałki ocznej, przyczyniając się do ropnego zapalenia tkanki podskórnej lub rogówki i wpływając na powstanie dobrze odgraniczonego wrzodu rogówki lub bardziej rozsianego nacieczenia; zakażenie może być także wewnątrzgałkowe z ropnym zapaleniem przedniej części błony naczyniowej lub ropne zapalenie gałki ocznej. Istnieje kilka różnic pomiędzy badaniem bakteriologicznym zakażeń oka a zakażeń skóry czy tkanek miękkich. Najważniejszą jest często brak (lub mała ilość) mikroorganizmów w materiale z oka. Oznacza to, że jeśli wymazówką ze spojówki umieszcza się w medium transportowym i następnie posieje na agarze, wzrost bakterii jest niewielki. Lepszy zatem posiew bezpośredni z wymazówki. Występowanie chorób grzybiczych powierzchni oka, zwłaszcza w ciepłym klimacie, oznacza, że należy stosować jednocześnie podłoże agarowe Saborauda i płytki agarowe z krwią. W praktyce dotyczy to przede wszystkim zakażeń oka u koni i u innych gatunków zwierząt, u których doszło do urazu przez część roślinną, taką jak kolec czy gałąź.
Należy uważnie przeglądać antybiogram wyhodowanego organizmu:
Jeśli to możliwe warto określić wartość minimalnego stężenia hamującego (MIC), które jest bardziej cenne niż ustalenie wrażliwości mikroorganizmów na podstawie rozchodzenia się wzrostu wokół krążków z antybiotykiem.
Istnieje wiele przypadków oporności bakterii z powierzchni oka, zwłaszcza przy podawaniu gentamycyny w zakażeniu Pseudomonas. Zastosowanie substancji o wzmożonej sile działania jest powszechne przy zwalczaniu bakterii opornych, choć oporność może powstać nawet w przypadku większych dawek. Toteż właściwsze wydaje się użycie amino glikozydów, takich jak tobramycyna, na którą oporność zdarza się rzadziej. Silniej działające antybiotyki to chinoliny:
• ofloksacyna,
• cyprofloksacyna,
• norfloksacyna.
Ich sposób działania, hamujący gyrazę DNA, jest nowy i dlatego oporność na inne leki nie powinna mieć na niego wpływu. Tak jak przy podawaniu każdego antybiotyku, ważnymi czynnikami opóźniającymi pojawienie się oporności jest regularne stosowanie i kontynuowanie leczenia jeszcze po wycofaniu się objawów. Nieodpowiednia częstotliwość podawania i zaprzestanie leczenia mimo obecności mikroorganizmów może prowadzić do wystąpienia antybiotykooporności.
Zaleca się również dwa leki do stosowania w chorobach oczu u psów i kotów przed otrzymaniem wyników bakteriologii:
• kwas fusydowy u psów,
• chlortetracyklina u kotów.
Wybór uzasadnia się najczęściej występującymi mikroorganizmami u tych gatunków.
Znieczulenie w nagłych przypadkach okulistycznych.
Zbyt często w medycynie weterynaryjnej nie zwraca się uwagi na znoszenie bólu zarówno po wypadku, jak i po operacji. Pozorna tolerancja ostrego bólu przez zwierzę nie zwalnia z obowiązku zapewnienia mu odpowiednich warunków pozwalających na jego tolerancję. Oko to delikatny narząd, który posiada nocyceptywne unerwienie, występujące zwłaszcza na powierzchni oka w postaci sieci nerwowej. Odgałęzienie nerwu trójdzielnego unerwia rogówkę za pomocą długich nerwów rzęskowych, rozgałęziających się w jej ścianie z rąbka, gdzie tracą swoje osłonki mielinowe i tworzą sploty pod nabłonkiem przednim. Cienkie aksony pozbawione komórek Schwanna przebijają nabłonek przedni, tworząc śródnabłonkowe zwoje bardzo wrażliwe na ból i zmiany temperatury.
W sytuacji awaryjnej można znieczulać miejscowo np. ametokainą lub proksymetokainą, ale trzeba je stosować krótko z powodu toksycznego działania na nabłonek rogówki. Znieczulenie miejscowe pozwala na pełne badanie oka. Stosowanie samych środków do sedacji, takich jak alfa -2 – agoniści, jest wątpliwe, ponieważ ułatwiają one jedynie pracę ze zwierzęciem, podczas gdy nieodczuwanie bólu może nie wystarczyć. Niekiedy konieczne jest długotrwałe zniesienie bólu, używając środków przeciwbólowych podawanych parenteralnie, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne:
• karprofen,
• megluminian fluniksyny
lub w cięższych przypadkach – opiatów. U kotów zamiast ketoprofenu powinien być stosowany karprofen.
W przypadkach silnego zwężenia źrenicy, np. przy zapaleniu błony naczyniowej, główną przyczyną bólu jest skurcz mięśnia rzęskowego. Lepsze działanie przeciwbólowe wykazują wtedy leki rozszerzające źrenicę - środki zwiotczające mięsień rzęskowy – takie jak atropina.
Lekiem drugiego wyboru, działającym spazmolitycznie na ciało rzęskowe w uveitis jest tropikamid – szybciej działajacy niż atropina, lecz o mniejszych zdolnościach rozszerzających źrenicę.
CDN.
