„Daj mi spokojne i wdzięczne serce, wolne od wszelkich zakłóceń”, czyli podstawowe wiadomości o szmerach sercowych.
Szmer w porównaniu z tonem trwa zwykle dłużej i ma wyższą częstotliwość. Głównymi czynnikami wpływającymi na jakość szmeru są :
· szybkość przepływu,
· gęstość i lepkość krwi,
· zmiany długości i średnicy miejsc przepływu krwi przez serce, zastawki lub duże naczynia
· nierówności śródbłonka
Jest godne uwagi, że przepływ krwi przez sercem pokonując zakręty i przekraczając wyniosłości na zastawkach potrafi być tak cichy i nie jest niespodzianką , że mniejsze nierówności bez strukturalnego znaczenia mogą czasem powodować zawirowania i szmery.
Szmery mogą powstać wtedy, gdy prawidłowa ilość krwi przepływa przez zwężone ujście , jak to ma miejsce w zwężeniu zastawkowym lub wtedy, gdy zwiększona ilość krwi przepływa przez normalnej wielkości ujście zastawkowe , jak to ma miejsce w tak zwanych szmerach „ z przepływu”.
Wewnątrzsercowa fonokardiografia wykazała, że szmer jest przewodzony ze strumieniem krwi w tym kierunku, w jakim płynie krew, w której powstał szmer. Jednakże wiry tworzące się w otaczających je tkankach mogą powodować w warunkach klinicznych przenoszenie się szmeru zarówno przed , jak i poza zwężenie.
Podobne zjawisko jest wywoływane przez względnie wąskie naczynie uchodzące do szerszego. Ma to np. miejsce w rozszerzeniu wstępującej części aorty lub w rozszerzeniu tętnicy płucnej.
Szmery mogą być słyszalne w okresie skurczu lub rozkurczu , lub mogą trwać ciągle przez cały okres skurczu i rozkurczu.
Szmery rozkurczowe są zwykle następstwem choroby organicznej , szmery ciągłe zazwyczaj również, ale szmer skurczowy jest często obecny nie tylko bez czynnościowego upośledzenia , ale także bez żadnego klinicznego , radiologicznego lub elektrokardiograficznego dowodu obecności organicznej choroby serca lub innej oczywistej przyczyny w warunkach prawidłowego przepływu krwi.
We wszystkich przypadkach powinno się odnotować pole, nad którym słychać szmer, a także umiejscowienie największej jego intensywności, kierunek promieniowania szmeru, intensywność (stopniowaną), jakość i kiedy jest to możliwe , precyzyjne określenie czasu trwania w stosunku do skurczowej i rozkurczowej czynności serca. Powinno się również zanotować, czy szmer jest związany z wyczuwalnym mrukiem oraz czy istnieją jakiekolwiek nieprawidłowości tonów serca.
W przypadkach wątpliwości, kiedy istnieje nie tyle zwykła ciekawość , co potrzeba klinicznego wyjaśnienia znaczenia szmerów mogą okazać się niezbędne takie badania jak:
· echokardiografia,
· fonokardiografia,
· RTG,
· EKG,
· inne dodatkowe metody badawcze do ostatecznego wyjaśnienia ważności szmeru.
Czynności wpływające na charakter i głośność szmerów
Jakoś szmeru zależy od rozkładu jego częstotliwości.
Szmer rozkurczowy o niskiej częstotliwości jest zwykle wynikiem małej prędkości przepływu przez zastawki – dwudzielną i trójdzielną – podczas gdy chuchający szmer skurczowy o wysokiej częstotliwości, taki jak w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub w ubytku przegrody międzykomorowej, jest wynikiem względnie wąskiego strumienia krwi przepływającej z dużą szybkością z jamy o wysokim ciągnieniu do jamy o niskim ciśnieniu.
Głównym czynnikiem wpływającym na głośność szmery jest szybkość przepływu przez ujście lub naczynie, z którego pochodzi szmer.
Głośność także do pewnego stopnia zależy od stopnia bliskości źródła powstawania szmeru w stosunku do ściany klatki piersiowej oraz do wpływu stopnia upowietrzenia płuc, które zmienia się w poszczególnych fazach oddechu.
Zmiany w przepływie mogą być wywołane fizjologicznie przez oddychanie lub zmianę postawy ciała oraz przez stany hiperkinetyczne związane z nadczynnością gruczołu tarczowego , niedokrwistością i ciążą. Odwrotnie , niewydolność mięśnia sercowego, nadciśnienie płucne i niedoczynność gruczołu tarczowego są stanami , w których przepływ krwi zmienia się.
Zmiany w przepływie krwi można również wywołać przez zastosowanie próby Valsalvy oraz podaniem leków takich jak: azotyn amylowy czy fenylefryna, które wpływają na opór naczyniowy.
Szmery skurczowe
Szmery skurczowe występują między I a II tonem serca. Mogą pojawić się we wczesnej , środkowej i późnej fazie skurczowej lub też mogą zajmować cały okres skurczu.
Szmer skurczowy może być wynikiem wielu różnych nabytych lub wrodzonych wad; czasami występuje jako objaw izolowany, nie związany z chorobą organiczną i wówczas nazywamy go niewinnym , przypadkowym lub czynnościowym.
Jeżeli słyszymy szmer skurczowy, należy ustalić jego charakterystykę i poszukiwać współistnienia mruku, szmeru rozkurczowego, zmian w tonach serca lub innych objawów świadczących o uszkodzeniu serca.
Ogólna klasyfikacja szmerów skurczowych jest potrzebna i w tym celu szmery skurczowe można podzielić na dwie zasadnicze grupy : szmery skurczowe o charakterze wyrzutowym , powstające podczas przepływu krwi ku przodowi, a więc w trakcie przepływu o prawidłowym kierunku, oraz skurczowe fali zwrotnej , powstające podczas przepływu w kierunku wstecznym , a więc w trakcie przepływu w kierunku nieprawidłowym. Szmer skurczowy nie zawsze może być z całą pewnością przydzielony do którejś z wymienionych kategorii szmerów i w takim przypadku osłuchujący powinien zwrócić uwagę na źródła powstawania szmeru oraz sporządzić o tym odpowiedni zapis. Jednakże, aby dokładnie zrozumieć tony serca, a szczególnie szmery, należy to, co jest słyszalne, odnosić do leżącej i podstaw tych zjawisk mechanik i fizjologii czynności serca. Przy takim postępowaniu często staje się możliwe wnioskowanie , jakiego typu szmeru można oczekiwać w określonej anatomicznej lub fizjologicznej sytuacji i w ten sposób unikać błędów, jak przypisywania szmeru skurczowego o typie wyrzutowym , wskazującego na kierunek przepływu krwi ku przodowi – zastawce przedsionkowo-komorowej.
Aby zrozumieć zjawiska osłuchowe w sercu, najbardziej stosowne jest odniesienie tonów i szmerów do odpowiednich krzywych ciśnienia krwi podczas cyklu pracy serca.
Szmery skurczowe o charakterze wyrzutowym
Z chwilą skurczu lewej komory, ciśnienie w lewej komorze bardzo szybko wzrasta powyżej ciśnienia w lewym przedsionku, zastawka dwudzielna zamyka się i powstaje mitralna składowa pierwszego tonu serca. W tym okresie zastawka aortalna nie jest jeszcze otwarta, a jej otwarcie nastąpi tylko wtedy , kiedy ciśnienie w lewej komorze wzrośnie powyżej ciśnienia w aorcie. Kiedy to ciśnienie wzrośnie, zastawka aortalna otwiera się i po jej otwarciu słychać wówczas ton wyrzucania. Ton wyrzucania oznacza początek wyrzutu, a poprzedzająca go przerwa między I tonem i tonem wyrzutu krwi z lewej komory do aorty przez np. zwężoną zastawkę tętnicy głównej, szmer wyrzutowy będzie słyszalny jako rozpoczynający się od tonu wyrzutu, jeżeli ten ton jest obecny, ale jeżeli ton wyrzutu jest nieobecny, szmer wyrzutowy będzie nadal oddzielony od I tonu cichą przerwą, odpowiadającą skurczowi izowolumetrycznemu. Jeżeli przepływ przez zastawkę aortalną wzrośnie do maksimum na szczycie skurczu lewej komory, to szmer przybiera charakter crescendo i osiąga swój szczyt w tym czasie. Z chwilą relaksacji lewej komory przepływ przez zastawkę aortalną ponownie zmniejsza się i szmer stopniowo cichnie. W momencie, w którym ciśnienie w lewej komorze obniża się poniżej ciśnienia aortalnego, na wykresie fali tętna aortalnego powstaje dykrotyczne wcięcie i słychać aortalna składową II tonu serca. Po zamknięciu się zastawki aortalnej dalsze wyrzucanie krwi nie jest możliwe, tak więc aortalny szmer wyrzutowy musi skończyć się z II tonem. Jednakże w znacznym zwężeniu drogi wypływu lewej komory i opóźnieniu zamknięcia się zastawki aortalnej może dojść do odwróconego rozdwojenia II tonu i szmer aortalny może być słyszalny poza składową płucną. Z tych samych powodów szmer zastawkowego zwężenia tętnicy płucnej może rozciągać się poza składową aortalną i kończyć się ze składową płucną II tonu, która może być opóźniona z powodu przedłużenia się skurczu prawej komory.
Szmery skurczowej podstawy serca
Szmery skurczowe w okolicy podstawy serca często pochodzą z zastawki aortalnej lub płucnej. Czasami są to szmery przenoszone z innych okolic, jak na przykład szmer niedomykalności zastawki dwudzielnej , w której strumień wsteczny skierowany jest raczej do góry.
Szmery skurczowe na koniuszku serca
Szmer skurczowy na koniuszku serca najczęściej jest wynikiem niedomykalności zastawki dwudzielnej, wywołanej różnymi przyczynami , ale może być również szmerem przeniesionym i wówczas jest spowodowany zastawkowym zwężeniem aortalnym , odzastawkowym zwężeniem drogi odpływu lewej komory, niedomykalnością zastawki trójdzielnej i ubytkiem międzykomorowym.
Szmery wczesno rozkurczowe
Aby zrozumieć, dlaczego szmery rozkurczowe rozpoczynają się z II tonem serca , pomocne jest prześledzenie zmian hemodynamicznych w poszczególnych fazach pracy serca.
Kiedy lewa komora zaczyna się rozkurczać , podczas ostatniej części fazy skurczowej, ciśnienie w niej spada poniżej aortalnego. W tym momencie zamyka się zastawka aortalna i powstaje składowa aortalna II tonu. Od tego momentu istnieje różnica ciśnień między aortą i lewą komorą , która przy istnieniu niedomykalności zastawki aortalnej powoduje przepływ krwi z aorty do lewej komory. Tak powstający w wyniku niedomykalności aortalnej szmer rozpoczyna się z aortalną składową II tonu i trwa tak długo, dopóki przepływ jest wystarczająco duży do wytworzenia słyszalnego szmeru. Jeżeli przeciek jest mały to różnica ciśnień między aortą i lewą komorą nawet przy końcu rozkurczu jest nadal duża, tak więc wsteczny przepływ jest kontynuowany przez cały okres rozkurczu, wywołując długi , rozkurczowy szmer, który tylko trochę zmniejsza swoją intensywność w momencie końcowej fazy rozkurczu.
Należy pamiętać , że badając szmery, konieczne jest zwrócenie uwagi na wszystkie właściwości kliniczne , radiologiczne, elektrokardiograficzne i echokardiograficzne, by uniknąć błędów w rozpoznaniu i umożliwić dokładne określenie wskazań do przeprowadzenia badań specjalistycznych.
