Narzędia-Weterynaryjne.pl
Narzędia-Weterynaryjne.pl
Reklama
Neutralizator - profesjonalny dezynfekant, pochłaniacz i neutralizator zapachów

Nadczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc to zaburzenie polegające na wydzielaniu nadmiernej ilości PTH przez jedną lub kilka przytarczyc.

Pierwotna nadczynność przytarczyc niezbyt często dotyczy psów, jest też rzadką chorobą kotów. Zazwyczaj przyczynę zaburzenia stanowi gruczolak przytarczyc, ale opisuje się również przypadku wywołane istnieniem raka przytarczyc lub ich rozrostem. Gruczolakiem przytarczyc to zazwyczaj małe, wyraźnie otorbione guzy koloru brązowego lub czerwonego zlokalizowane w pobliżu tarczycy; ekotopowe gruczolaki mogą jednak znajdować się w okolicy wpustu do klatki piersiowej lub śródpiersiu przednim. Objawy kliniczne są wywołane działaniem PTH, który zwiększa wchłanianie wapnia i wydzielanie fosforu w nerkach oraz resorbcję z kości. Ostatecznym efektem działania PTH jest zwiększenie stężenia wapnia w surowicy oraz zmniejszenie stężenia fosforu. Wśród zaburzeń klinicznych spowodowanych hiperkalcemią wymienia się wapnienie dystroficzne, upośledzenie zdolności zagęszczania moczu przez kanaliki nerkowe oraz powstawanie kryształów szczawianów wapnia w nerkach i drogach moczowych.

Rozpoznanie.

Predyspozycje.
Nowotwory przytarczyc zazwyczaj rozwijają się u starszych psów. Nie istnieje predyspozycja płciowa. Do zaburzenia wydają się predysponowane szpice wilcze, prawdopodobnie także owczarki niemieckie oraz norweskie elkhoundy. Opisano przypadki pierwotnego rozrostu gruczołów u młodych psów.

Badania podmiotowe.
Zwierzęta mogą chorować bezobjawowo lub trafiać do lekarza weterynarii z nieswoistymi objawami:

•    poliuria,
•    polidypsja,
•    wymioty,
•    osłabienie,
•    zaparcie,
•    ospałość,
•    brak łaknienia.

Objawy kliniczne mogą początkowo być podstępne. Do najczęstszych objawów klinicznych występujących u kotów z pierwotną nadczynnością przytarczyc zalicza się:

•    brak łaknienia,
•    ospałość,
•    wymioty,
•    osłabienie,
•    utratę masy ciała;

poliuria i polidypsja występują u kotów rzadziej niż u psów. W sporadycznych przypadkach może dochodzić do bolesności kości i stawów oraz patologicznych złamań wynikających z demineralizacji kości. Wtórnie do hiperkalcemii powstają kamienie w pęcherzu moczowych.

Badanie przedmiotowe.
Zmiany stwierdzane podczas badania klinicznego są zazwyczaj nieswoiste. rzadko udaje się wyczuć palpacyjnie powiększony gruczoł trzytarczowy u psów; u niektórych kotów można jednak wyczuć zmianę guzowatą.

Badania obrazowe.
W obrazie radiograficznym szyi rzadko udaje się wykazać istnienie nowotworu; obserwuje się czasami:

  • wyraźną demineralizację kośćca,
  • kamicę,
  • zwapnienie nerek.

 W badaniu USG można niekiedy wykazać istnienie guza przytarczyc. Do obrazowania należy użyć głowicy o dużej częstotliwości. Stwierdzenie w obrazie USG przytarczycy o rozmiarach przekraczających 4 mm pozwala z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać gruczolaka lub raka przytarczyc. Scyntygrafia przytarczyc okazała się niewystarczająco czułym i swoistym narzędziem do ostatecznego potwierdzenia zmian w przytarczycach psów z hiperkalcemią.

Badania labolatoryjne.
Wśród zaburzeń w badaniach biochemicznych surowicy psów z pierwotną nadczynnością przytarczyc wymienia się hiperkalcemię i hipofosfatemię. Hiperkalcemia stanowi najbardziej stałe zaburzenie u kotów. Oznaczenie stężenia PTH stanowi czułe badanie u zwierząt z prawidłową funkcję nerek. Uzyskanie zbyt dużego lub zbliżonego do górnej granicy normy stężenia PTH w surowicy zwierzą z hiperkalcemią i prawidłową funkcją nerek stanowi zmianę silnie wskazującą na nadczynność przytarczyc. Inne przyczyny hiperkalcemii zazwyczaj przebiegają z prawidłowym lub zmniejszonym stężeniem PTH. Zwiększenie stężenia PTH w surowicy może wynikać także z dysfunkcji nerek, stanowiącej rezultat pierwotnej choroby nerek lub zjawisko wtórne do hiperkalcemii. Przy stwierdzeniu upośledzenia pracy nerek należy oceniać stężenie PTH w surowicy w zestawieniu ze stężeniem wapnia zjonizowanego. Przy nadczynności przytarczyc stężenie zjonizowanego wapnia w surowicy ulega zwiększeniu, natomiast przy niewydolności nerek stężenie to jest zmniejszone lub oscyluje blisko dolnej granicy nadczynności przytarczyc wymaga dokonania chirurgicznych oględzin tych gruczołów.

Przed przystąpieniem do rozpoznawania nadczynności przytarczyc należy przeprowadzić:

•     dokładne badanie kliniczne, w tym badanie nerek,
•     wykonać radiogramy klatki piersiowej i jamy brzusznej,
•     badanie USG jamy brzusznej,
•     rutynowe badanie krwi,
•    biopsję aspiracyjną węzłów chłonnych, aby rozpoznać przyczyny nowotworowe hiperkalcemii stanowiącej zespół paranowotworowy.

Do pozostałych przyczyn hiperkalcemii zalicza się choroby ziarniniakowi, przewlekłą niewydolność nerek, niedoczynność kory nadnerczy, hiperwitaminozę D. Torbiele przewodu tarczowo-językowy, można pomylić z guzami przytarczyc podczas badania palpacyjnego.

Postępowanie chirurgiczne.

Usunięcie przytarczyc stanowi leczenie z wyboru w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanej nowotworem lub pierwotnym rozrostem. Jeśli stwierdza się jednakowe powiększenie wszystkich gruczołów, należy podejrzewać wtórną nadczynność przytarczyc oraz wykonać dodatkowe badania pozwalające określić jej przyczynę; powiększenie to może także wynikać z pierwotnego rozrostu. Przy nieznacznym powiększeniu można podejrzewać gruczolaka przytarczyc lub pierwotny rozrost. U większości psów z pierwotną nadczynnością przytarczyc rozwija się pojedyncze ognisko gruczolaka. Jeśli przytarczyce wyglądają prawidłowo, należy poszukiwać ekotopowej tkanki przytarczyc, która może układać się w pobliżu tarczycy lub odo jonowo aż do podstawy serce. Opisano metody leczenia nadczynności przytarczyc u psów poprzez przezskórną chemiczną ablację tych gruczołów pod kontrolą USG oraz radiacyjną ablacje ciepłem.

Postępowanie przedoperacyjne.
Przed indukcją znieczulenia ogólnego należy rozpocząć wymuszanie diurezy za pomocą soli fizjologicznej, aby zmniejszyć stężenie wapnia w surowicy. Przy zaawansowanej hiperkalcemii można podać kalcytoninę łososia w celu zmniejszenia stężenia wapnia we krwi. Po odpowiednim nawodnieniu pacjenta można także podać furosemid, aby dodatkowo zwiększyć usuwanie wapnia z moczem. Należy monitorować stężenie elektrolitów w surowicy, aby nie doprowadzić do jatrogennej hipokaliemii.

Znieczulenie.
Teoretycznie,istotna hiperkalcemia może powodować bradykardię, skurcz naczyń krwionośnych, nadciśnienie. wskutek zmniejszenia napięcia ścian obwodowych naczyń krwionośnych podczas znieczulenia ogólnego często rozwija się niedociśnienie. hiperkalcemia predysponuje także do zaburzeń rytmu serca. Unika się podawania środków anestetycznych nasilających zaburzenia rytmu serca.

Metody chirurgiczne.
Należy dokonać dokładnych oględzin wszystkich czterech przytarczyc. Jeśli proces chorobowy dotyczy zewnętrznego gruczołu trzytarczowego, można go usunąć bez usuwania tarczycy; usunięcie wewnętrznego gruczołu trzytarczowego wymaga jednak przeprowadzenia tyroidektomii. W miarę możliwości należy dążyć do zachowania nienaruszonej przytarczycy zewnętrznej, jeśli proces chorobowy dotyczy tylko przytarczycy wewnętrznej.

Wizualizację zmienionych przytarczyc można poprawić przez dożylne podanie błękitu metylenowego z solą fizjologiczną. Środek ten wybarwia zmienioną tkankę przytarczyc na ciemnoniebiesko. Częstym powikłaniem podania błękitu metylenowego jest niedokrwistość hemolityczna spowodowana powstawaniem ciałek Heinza. Po zastosowaniu błękitu metylenowego opisuje się przypadki zaawansowanej, śmiertelnej niedokrwistości hemolitycznej z powstawaniem ciałek Heinza. Jeśli na podstawie wyglądu guza podejrzewa się raka przytarczyc, należy przeprowadzić tyroidektomię praz usunąć przynależne węzły chłonne.

Materiały stosowane do szycia i narzędzia.
Precyzyjne instrumenty mikrochirurgiczne, takie jak:

•     nożyczki tęczówkowe,
•     pęseta Bishop-Harmon,

ułatwiają usunięcie przytarczyc. korzystne bywa także zastosowanie dwubiegunowych kleszczyków kauteryzujących w celu lepszego hamowania krwawienia, ponieważ pozwalają one na precyzyjniejszą koagulację naczyń krwionośnych niż kleszczyki jednobiegunowe. Jałowe gaziki umożliwiają łatwiejsze odpreparowanie przytarczyc od tarczycy.

Opieka i ocena pooperacyjna.

Hipokalcemia stanowi najczęstsze powikłaniu po zabiegu u psów, rzadziej występuje u kotów. Może wystąpić po usunięciu jednego gruczołu trzytarczowego z ogniskiem gruczolaka, ponieważ ujemne działanie zwrotne zwiększonego stężenia PTH prowadzi do supresji pozostałych przytarczyc. Czas funkcjonalnego półtrwania PTH wynosi 2o min, prowadzi zatem do gwałtownego zmniejszenia stężenia PTH w surowicy po usunięciu zmienionego nowotworowo gruczołu. U zwierząt z większą hiperkalcemią przed zabiegiem oraz wyraźną demineralizacją kośćca często rozwija się bardziej nasilona hipokalcemia po zabiegu. U pacjentów z hiperkalcemią należy monitorować funkcję nerek po zabiegu. Rokowanie odnośnie długofalowego przeżycia pacjentów po usunięciu przytarczyc w ramach leczenia ich nadczynności wywołanej gruczolakiem lub rozrostem jest bardzo dobre, jeśli nie doszło do poważnego uszkodzenia nerek.




Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).