Metody badania serca i układu oddechowego, cz. 3

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

Badanie radiograficzne klatki piersiowej jest cennym narzędziem diagnostycznym w kardiologii i chorobach układu oddechowego, ale interpretacja wyniku jest możliwa tylko przy odpowiedniej jakości zdjęcia. Sylwetkę serca można ocenić mając do supozycji nawet zdjęcie złej jakości. Uwidocznienie naczyń zaopatrujących płuca oraz tkankę płucną (miąższ i oskrzela) wymaga właściwego wykonania zdjęcia rentgenowskiego.

Czynniki wpływające na dobrą jakość zdjęcia rentgenowskiego:

• Dobry aparat rentgenowski, to jest generujący promieniowanie o natężeniu wyższym niż 150 m A.
• Klisze i ekrany wysokiej jakości. Klisze i folie wzmacniające wzbogacone o pierwiastki ziem rzadkich pozwalają na skrócenie czasów ekspozycji.
• Użycie wywoływarek automatycznych powoduje skrócenie czasu potrzebnego na wywołanie zdjęcia, a ponadto umożliwia zminimalizowanie błędów, które powstały na skutek niewłaściwej ekspozycji lub w związku ze zbyt słabą mocą aparatu.
• Prawidłowe ułożenie zwierzęcia wymagające doboru odpowiedniego sprzętu do unieruchamiania zwierząt. Używane są worki z piaskiem, wyprofilowane pianki (najczęściej klin), przewiązki, korytka.
• Prawidłowe ustawienie głowicy oraz przesłony dla wiązki promieni rentgenowskich zmniejsza ilość promieniowania rozproszonego i zapewnia kontrastowość zdjęcia.
• Znieczulenie ogólne umożliwiając uchwycenie chwilowego napełnienia płuc powietrzem (objętość oddechowa). Uzyskany obraz nie jest zamazany, na zdjęciu widoczne są szczegóły budowy płuc (powietrze umożliwia wykontrastowanie tkanek miękkich).
• Chociaż użycie przesłony przeciwrozproszeniowe ogranicza wpływ promieniowania rozproszonego, wymaga dłuższych czasów ekspozycji, co może powodować nieostrość ruchową. Należy unikać zastosowania przesłony przeciwrozproszeniowe w przypadku aparatów małej mocy.

Technika badania rtg klatki piersiowej.

Ułożenie zwierzęcia.
W przypadku pacjentów kardiologicznych zazwyczaj wystarczająca jest sedacja, choć zwierzęta, u których konieczne jest wykonanie badania radiologicznego płuc mogą wymagać znieczulenia ogólnego.

Zdjęcie zawsze należy wykonywać w dwóch projekcjach:

• bocznej w ułożeniu prawobocznym,
• grzbietowo-brzusznej u pacjentów kardiologicznych,
• w projekcji bocznej w ułożeniu prawobocznym,
• projekcji brzuszno-grzbietowej u zwierząt z chorobami układu oddechowego.

Zdjęcia profilowe w ułożeniu lewobocznym wykonywane są wtedy, gdy zmiany patologiczne dotyczą głównie strony lewej, ponieważ to dokładniejsze obrazowanie zmian położnych bliżej kliszy.

Czasem zmiany patologiczne występujące w płucu prawym lepiej uwidacznia zdjęcie profilowe wykonane w ułożeniu lewobocznym ze względu na efekt wzmocnienia spowodowany odchyleniem wiązki promieni rentgenowskich oraz z powodu nieznacznie wyższej powietrzności płuca zdrowego.

• Przy wyższej powietrzności grzbietowych pól płucnych wskazane jest wykonanie zdjęcia w projekcji grzbietowo-brzusznej, a nie brzuszno-grzbietowej.
• Lepsze uwidocznienie płata dodatkowego płuca prawego zapewnia ułożenie grzbietowe.
• W trakcie wykonywania zdjęcia należy unikać zrotowania klatki piersiowej. jest to szczególnie istotne przy wykonaniu zdjęć strzałkowych w ułożeniu grzbietowym lub mostkowym, a przede wszystkim wtedy, gdy projekcja DV jest wykorzystywana do zobrazowania sylwetki serca. Nawet niewielka rotacja może być przyczyną nieprawidłowej interpretacji obrazu. Jeżeli zdjęcie wykonywane jest w projekcji DV lub VD, mostek, kręgosłup powinny całkowicie nakładać się na siebie na radiogramie.
• Na zdjęciu profilowym chrząstkozrosty powinny znajdować się na tej samej wysokości. W celu uniesienia mostka nad powierzchnię blatu w przypadku wielu ras psów należy zastosować piankowy klin. Należy sprawdzić w jakiej odległości od blatu stołu ułożony jest mostek i kręgosłup. Klatka piersiowa powinna być ułożona w płaszczyźnie poziomej.
• Kończyny piersiowe należy wyciągnąć do przodu, tak by nie znajdowały się one nad przednią częścią klatki piersiowej.
• Jeżeli w jamie opłucnej występuje płyn lub powietrze, zdjęcie profilowe wykonywane jest na zwierzęciu stojącym. Ponadto pozycja stojąca preferowana jest w przypadku silnej duszności.
• Przy podejrzeniu zapaści tchawicy wystarczające może być wykonanie zdjęcia przeglądowego. Metodami diagnostycznymi stosowanymi z wyboru są:
  - rentgenotelewizja,
  - bronchoskopia.

Warunki ekspozycji.
Aby zminimalizować ryzyko nieostrości ruchowej należy wykorzystać krótkie czasy naświetlań. W przypadku aparatów małej mocy oznacza to używanie stosunkowo wysokiego napięcia. Stosowanie ekranów zawierających pierwiastki ziem rzadkich oraz zaniechanie używania przesłon przeciwrozproszeniwych umożliwia skrócenie czasu ekspozycji. Używanie aparatów przeciwrozproszeniowe stojącej lub ruchomej. Dzięki temu ograniczane jest promieniowanie rozproszone oraz możliwe jest uzyskanie szczegółowego, odpowiednio wykontrastowanego obrazu płuc.

U zwierząt w sedacji, zdjęcie wykonywane jest na szczycie wdechu. Najczęściej wystarcza uchwycenie momentu wdechu. Podczas wdechu ilość powietrza w płucach jest większa, dzięki czemu zdjęcie jest odpowiednio wykontrastowane.

Jeżeli zwierzę znajduje się w znieczuleniu ogólnym, płuca przejściowo mogą zostać wypełnione powietrzem a pacjent utrzymany w fazie wdechu dzięki workowi Ambu. Obsługując worek Ambu asystent powinien mieć na sobie fartuch ochronny i stać możliwie daleko od aparatu. W tym czasie druga osoba wykonuje zdjęcie. Wypełnienie płuc powietrzem ogranicza ryzyko nieostrości ruchowej, umożliwia zmniejszenie parametrów ekspozycji oraz zwiększa pole płuc dostępne dla badania rentgenowskiego.

Napięcie wykorzystywane do wykonania zdjęć strzałkowych u pacjentów kardiologicznych jest nieco wyższe niż w przypadku zwierząt z chorobami układu oddechowego.

Wykonanie zdjęcia strzałkowego w projekcji DV u pacjenta kardiologicznego umożliwia prześledzenie przebiegu aorty zstępującej i naczyń płucnych, jednak obwodowe partie pól płucnych są zbyt mocno naświetlone.

U zwierząt z chorobami układu oddechowego uwidocznienie szczegółów budowy tkanki płucnej powoduje, iż względem sylwetki serca zdjęcie jest niedoeksponowane.

Każda lecznica powinna posiadać tabelę naświetlań dla swojego aparatu rentgenowskiego. Umożliwia to uzyskiwanie rentgenogramów zbliżonych jakościowo i zmniejsza ilość nieprawidłowo wykonanych zdjęć. Dzięki temu można uniknąć niepotrzebnego napromieniowania personelu i zaoszczędzić czas. Prowadzenie rejestru pozwala na wykorzystanie tych samych parametrów ekspozycji przy wykonywaniu kolejnych rentgenogramów i umożliwia porównanie zdjęć.

Ocena jakości zdjęć klatki piersiowej.

• Lekarz powinien mieć do dyspozycji sprawny negatoskop i możliwość obejrzenia radiogramu w ciemnym pokoju.
• Ocenę zdjęcia usprawnia zasłonięcie nieistotnych fragmentów kliszy i nieodsłoniętych kliszą negatoskopu.
• Radiogramy należy oceniać w cichym pomieszczeniu tak, by nic nie rozpraszało uwagi oceniającego.
• Podczas oceny zdjęcia powinny być układane zawsze w ten sam sposób. Zdjęcia wykonywane w projekcji bocznej należy układać tak, by przód zwierzęcia znajdował się po lewej stronie. W przypadku zdjęć wykonanych w projekcji brzuszno-grzbietowej i grzbietowo-brzusznej klisza układana jest tak, by prawa strona zwierzęcia znajdowała się naprzeciwko lewej strony patrzącego.
• Podczas oceny zdjęć istotne jest postępowanie schematyczne. Każdorazowo należy dokładnie zbadać całą kliszę.

Z oceną radiogramu najczęściej związane są dwa błędy:

1)    nieocenianie radiogramu jako całości sprzyjające pomijaniu istniejących zaburzeń (badajmy jest skupiony na tym, co chce zobaczyć.). W związku z tym część radiologów woli oceniać zdjęcia, nie znając przypuszczeń klinicysty, co do choroby zwierzęcia.

2)    stwierdzenie nieistniejących zaburzeń, pochopne wyciąganie wniosków, zamiast systematycznego opisu występujących zmian radiologicznych.

Podczas oceny radiogramy należy zwracać uwagę na:

•     umiejscowienie,
•     prawidłowości,
•     nieprawidłowości

dotyczące badanej struktury.

Prawidłowo w obrębie pól płucnych widoczne są naczynia krwionośne. Obecność innych cieni mieć związek z zaburzeniami dotyczącymi miąższu płuc.

• Prześwietlenie lub niedoeksponowanie zdjęcia nawet w niewielkim stopniu może w znaczny sposób zmienić obraz zmian. Ma to istotny wpływ na interpretację obrazu i zmniejsza wartość diagnostyczną badania.
• Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, wykonywanym przy słabym wypełnieniu płuc powietrzem, miąższ płuc jest bardziej zagęszczony (brak jest kontrastu, który daje powietrze), co uniemożliwia wyodrębnienie poszczególnych struktur. Oceniający może błędnie zinterpretować obserwowane zacienieni.
• Nadmierne wypełnienie płuc powietrzem powoduje, ze przepona ulega spłaszczeniu, a kontrastowanie w obrębie pól płucnych jest nieodpowiednie.