Reklama
Neutralizator - profesjonalny dezynfekant, pochłaniacz i neutralizator zapachów

Kiedy nie zamknie się coś, co powinno, czyli czym jest przetrwały przewód tętniczy i jak sobie z nim radzić


Przewód tętniczy to naczynie płodowe łączące pień płucny z aortą zstępującą. W czasie życia płodowego przekierowuje krew tak, by omijała nieczynne płuca płodu. W prawidłowych warunkach dochodzi do zamknięcia tego naczynia w krótkim czasie po porodzie, w czasie rozpoczęcia przez noworodka samodzielnego życia. Utrzymującą się drożność przewodu tętniczego trwającą dłużej niż kilka dni po porodzie określamy mianem przetrwałego przewodu tętniczego (PDA).

Przewód tętniczy psów i kotów jest zazwyczaj szeroki, ale stosunkowo krótki. Znajduje się pomiędzy aortą a pniem płucnym, tylnie w stosunku do miejsc ujścia pnia ramienno – głowowego oraz lewej tętnicy podobojczykowej. Takie ułożenie skutkuje mieszaniem krwi utlenowanej z nieutlenowaną w aorcie zstępującej u psów z PDA z odwróconym przepływem krwi. W takich przypadkach utlenowana krew dociera do głowy i szyi, natomiast tylne partie ciała otrzymują krew ubogą w tlen. Lewy nerw błędny zawsze przebiega na powierzchni przewodu tętniczego, dlatego w czasie zabiegu trzeba go odnaleźć i odsunąć na bok. Jego odgałęzieniem jest lewy nerw krtaniowy powrotny, który zawija się wokół przewodu tętniczego.

PDA stanowi jedną z najczęstszych wad wrodzonych serca psów; z małą częstotliwością dotyczy także kotów. PDA o typowym przebiegu powoduje przepływ krwi z lewej strony na prawą, co skutkuje przeciążeniem objętościowym lewej komory i jej rozstrzenią. Postępująca rozstrzeń lewej komory prowadzi do poszerzenia pierścienia włóknistego zastawki dwudzielnej, powodując wtórną niedomykalność tej zastawki zwiększającą przeciążenie objętościowe lewej komory. Tak znaczne przeciążenie lewej komory prowadzi do lewokomorowej zastoinowej niewydolności serca i obrzęku płuc, rozwijających się zazwyczaj w pierwszym roku życia. W późniejszym etapie choroby może dochodzić do migotania przedsionków na skutek znacznego zwiększenia rozmiarów lewego przedsionka.

W rzadkich przypadkach ciśnienie krwi w krążeniu płucnym zwiększa się, osiąga większe wartości niż ciśnienie krwi w krążeniu ogólnym i prowadzi do odwrócenia kierunku przepływu przez PDA, co skutkuje zaawansowanym niedotlenieniem z sinicą.

Większość młodych zwierząt z PDA choruje bezobjawowo lub przejawia nieznaczną nietolerancję wysiłkową. Do najczęściej obserwowanych objawów u psów z objawowym PDA z lewo-prawym przepływem krwi zalicza się:

•    kaszel,
•    płytki oddech,

wynikające z obrzęku płuc. Zwierzęta z odwróconym PDA mogą chorować bezobjawowo lub przejawiać nietolerancję wysiłkową oraz bezwład kończyn miednicznych podczas wysiłku.

Najbardziej zauważalną w badaniu klinicznym zmianę występującą u psów z PDA stanowi charakterystyczny ciągły szmer, najgłośniejszy wysoko u podstawy serca po lewej stronie lub w okolicy pachowej. Uderzenie koniuszkowe po lewej stronie klatki piersiowej jest zazwyczaj silnie zaznaczone i przemieszczone doogonowo, odnotowuje się także wyczuwalne „drżenie” w okolicy przedsercowej.

Zmiany stwierdzane podczas badania klinicznego u pacjentów z odwróconym PDA różnią się od zmian obserwowanych u psów z lewo-prawym przepływem krwi. Z reguły obserwuje się sinicę „różnicową”, ale niekiedy sinica dotyczy także dogłowowo położonych błon śluzowych. Sinica pojawia się wówczas, gdy dochodzi do mieszania nieutlenowanej krwi z utlenowaną krwią w aorcie. Fala tętna na tętnicach udowych jest prawidłowa. Często stwierdza się skurczowy szmer sercowy zamiast szmery maszynowego. Przy obecności nadkrwistości lub przy nieznacznych różnicach pomiędzy ciśnieniem panującym w krążeniu płucnym a ciśnieniem w krążeniu ogólnym często nie występuje szmer sercowy.

Na zdjęciach RTG klatki piersiowej z reguły odnotowuje się:

•    powiększenie sylwetki lewego przedsionka i lewej komory,
•    nadmierne wypełnienie naczyń krążenia płucnego krwią,
•    charakterystyczne poszerzenie aorty zstępującej.

Można przeprowadzić ocenę ilościową przepływu krwi z lewej strony na prawą przez przewód tętniczy przy wykorzystaniu scyntygrafii jądrowej pierwszego przejścia.

Przy odwróconym PDA na zdjęciach rentgenowskich obserwuje się:

•    objawy powiększenia obu komór,
•    wyraźne poszerzenie odcinka tętnicy płucnej,
•    poszerzone i poskręcane tętnice płatowe płuc.

Zaburzenia w wynikach laboratoryjnych u pacjentów z PDA z lewo-prawym przepływem krwi zdarzają się rzadko; u zwierząt z prawo-lewym przepływem krwi zazwyczaj pojawia się nadkrwistość. Nadkrwistość rozwija się wskutek zwiększonego wytwarzania erytropoetyny w reakcji na przewlekłe niedotlenienie.

Jak w diagnostyce pomóc może echokardiografia?


Dostarcza ona dodatkowych informacji pozwalających na rozpoznanie PDA oraz pozwala wykluczyć współistniejące wady serca, ale nie jest niezbędna do postawienia ostatecznego rozpoznania.

Zmiany echokardiograficzne potwierdzające rozpoznanie PDA obejmują:

•    powiększenie lewego przedsionka,
•     rozstrzeń lewej komory,
•    poszerzenie tętnicy płucnej,
•    zwiększenie szybkości przepływu krwi przez zastawkę aorty i zastawkę dwudzielną,
•    wsteczny strumień krwi w badaniu dopplerowskim tętnicy płucnej.

Jeśli chodzi o cechy odwróconego PDA mamy do czynienia z:

•    powiększenie i przerost lewej komory,
•    poszerzenie głównej tętnicy płucnej,
•    spłaszczenie przegrody międzykomorowej.

Leczenie farmakologiczne.

Zwierzęta z obrzękiem płuc powinny otrzymywać furosemid przez 24-48 godzin przed zabiegiem. Przy obecności migotania przedsionków należy opanować stopień reakcji komór poprzez stosowanie digoksyny lub amiodaronu przed rozpoczęciem zabiegu. Należy także opanować wszelkie inne istotne hemodynamiczne zaburzenia rytmu serca. Samo postępowanie farmakologiczne z reguły nie pozwala na całkowite wyeliminowanie objawów zastoinowej niewydolności serca.

Leczenie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne PDA polega na podwiązaniu nieprawidłowego naczynia krwionośnego. Podwiązanie przewodu tętniczego prowadzi do wyleczenia i powinno się j przeprowadzić jak najszybciej po postawieniu rozpoznania.

Podwiązania PDA można dokonać ze standardowego dojścia chirurgicznego lub dojścia Jacksona. Ta druga metoda wiąże się w większym ryzykiem utrzymania się przepływu krwi przez przewód tętniczy po zabiegu i powinno się ją stosować jedynie wówczas, gdy krwawienie lub przerwanie tkanek uniemożliwia wykonanie zabiegu ze standardowego dojścia.

Obecnie do zamknięcia światła PDA rutynowo stosuje się spirale wewnątrznaczyniowe i inne elementy zamykające światło naczyń. Zaletą takiego zabiegu jest fakt, że nie wymaga wykonywania torakotomii, przeprowadza się go poprzez wykonanie przez skórnego dostępu do tętnicy udowej lub cięcie tętnicy udowej. Spiralę zakłada się w przewodzie tętniczym pod kontrolą fluoroskopowe, a całkowite zamknięcie światła naczynia potwierdza się przez wstrzyknięcie środka cieniującego do aorty.

Przed zabiegiem należy opanować istniejące zaburzenia rytmu serca. Jeśli zwierzę przejawia objawy zastoinowej niewydolności serca, wprowadza się leczenie obejmujące stosowanie inodilatorów oraz środków moczopędnych. Podawanie nadmiernych ilości środków rozszerzających naczynia krwionośne oraz diuretyków prowadzi do niedociśnienia, czego należy unikać.

Dojście standardowe.

Wykonuje się torakotomię po lewej stronie klatki piersiowej w IV przestrzeni międzyżebrowej. Należy zlokalizować lewy nerw błędny układający się na przewodzie tętniczym i oddzielić go na ostro od otaczających tkanek na wysokości przewodu tętniczego. Zakłada się nić wokół nerwu i delikatnie odciąga go na bok. Oddziela się na tępo przewód tętniczy od taczających tkanek bez przerywania worka osierdziowego.

 Wprowadza się kleszczyki zagięte na prawą stronę pod przewód tętniczy, równolegle do jego poprzecznej powierzchni, aby oddzielić przewód tętniczy od głębiej położonych tkanek. Następnie oddziela się przednią część przewodu tętniczego poprzez skręcenie kleszczyków doogonowo o ok. 45 stopni. Kończy się preparowanie przewodu tętniczego poprzez przeprowadzenie kleszczyków po przyśrodkowej części przewodu w kierunku przednio-tylnym. Chwyta się nić kleszczykami zagiętymi w prawą stronę. Powoli przeciąga się nić pod przewód tętniczy. Jeśli nić nie przechodzi swobodnie wokół przewodu nie należy przeciągać jej na siłę. Ponownie chwyta się nić i powtarza czynność, uważając, aby nie chwycić kleszczykami okolicznych tkanek.

W identyczny sposób przeprowadza się drugą nić wokół przewodu tętniczego. Alternatywnie można przeprowadzić nić w postaci podwójnej pętli, którą następnie przecina się tak, aby uzyskać dwie oddzielne pętle. Powoli wiąże się nić, najpierw w pobliżu aorty. Następnie zawiązuje się drugą nić w pobliżu pnia płucnego.

Dojście Jacksona.


Uzyskuje się dostęp do przewodu tętniczego w identyczny sposób. Nacina się nożyczkami opłucną śródpiersiowa grzbietowo od aorty, od ujścia lewej tętnicy podobojczykowej w kierunku dogłowowym do ujścia pierwszej tętnicy międzyżebrowej w kierunku doogonowym. Rozdziela się na tępo luźną tkankę łączną wiotką po przyśrodkowej stronie aorty.

Wprowadza się zagięte w prawą stronę kleszczyki, przednio w stosunku do przewodu tętniczego i przeprowadza je wokół aorty w kierunku brzuszno-grzbietowym, jednocześnie unosząc delikatnie łuk aorty ku górze. Przeprowadza się pętlę z nici od grzbietowo – przyśrodkowej strony aorty do przedniej części przewodu tętniczego, brzusznie w stosunku do aorty.

Następnie wprowadza się zagięte w prawą stronę kleszczyki bezpośrednio tylnie od przewodu tętniczego i przekłada je wokół aorty od strony brzusznej na stronę grzbietową, aby uchwycić dwa wolne końce podwiązki. Przeciąga się końce nici dobrzusznie wokół przewodu tętniczego i dzieli się pętlę na dwie oddzielne podwiązki i wiąże.

Rokowanie

U psów z nieleczonym PDA z czasem rozwija się postępująca zastoinowa lewokomorowa niewydolność serca oraz obrzęk płuc. Przeżywalność zmniejsza się w przypadku starszych pacjentów oraz zwierząt z widocznym powiększeniem prawego przedsionka na zdjęciach RTG wykonanych przed zabiegiem. U psów może także rozwinąć się:

•    nadciśnienie płucne o wartościach przekraczających ciśnienie w krążeniu ogólnym, co prowadzi do
•    zmiany kierunku przepływu krwi przez przewód tętniczy, a w konsekwencji do
•     poważnego niedotlenienia,
•    sinicy,
•    nietolerancji wysiłkowej.

Nie wolno podwiązywać PDA z odwróconym kierunkiem przepływu.

Bibliografia:
„Chirurgia małych zwierząt” T. Fossum