Zwyrodnieniowe zwężenie lędźwiowo-krzyżowe, czyli tzw. zespół ogona końskiego jest częstym stanem opisywanym u psów różnego wieku i rasy. W wielu badaniach najczęściej wymienianymi rasami były: owczarek niemiecki, labrador retriever lub mieszańce.
Mimo że bezpośrednia przyczyna tego stanu nie jest znana, najczęstszym czynnikiem inicjującym zmiany zwyrodnieniowe jest prawdopodobnie nieprawidłowy ruch stawu lędźwiowo-krzyżowego. Zaburzenia biomechaniczne wywołujące nakładające się mikrourazy powodują proliferację tkanki łącznej włóknistej oraz osteofitów. Mechaniczna praca pierścienia włóknistego prowadzi do zmian rozrostowych oraz zniekształcenia krążka międzykręgowego. Jest to zwyrodnienie typu II Jansena z dodatkowymi zmianami stawowymi oraz kręgowymi płytki stawowej. Zwężenie dysku wywołuje pomniejszenie otworu międzykręgowego, dochodzi do uwięźnięcia nerwów rdzeniowych L VII. W niektórych przypadkach dochodzi do przemieszczenia brzusznego kości krzyżowej w stosunku do kręgu L VII, co doprowadza do zwężenia kanału kręgowego. Zmiany rozrostowe tkanki miękkiej stawów, pierścienia włóknistego oraz więzadeł żółtych wywołują ucisk korzeni nerwowych. Rozszerzenie stawu powoduje dodatkowe odkształcenie tkanki i przez to zwiększanie się ucisku nerwów. Kilka zwierząt zdaje się mieć wąski kanał ze skróconymi szypułami, co wskazuje na zwężenie rozwojowe podobne do spondylopatii szyjnej psów rasy dog niemiecki.
Zespół ten zdaje się wykazywać wiele podobieństw z zespołem chwiejności u psów. Oba zespoły charakteryzują się zwężeniem kanału kręgowego, powodującym nadwichnięcie lub zwężenie otworów międzykręgowych. Dodatkowo zmiany zwyrodnieniowe tkanek miękkich oraz typ II przepukliny dyskowej mogą jeszcze bardziej zawęzić kanał kręgowy. Częstość występowania tego stanu u owczarków niemieckich wskazuje na predyspozycję rozwojową, mimo że objawy kliniczne najczęściej występują u osobników starszych.
Jakie możemy zaobserwować kliniczne objawy tego rodzaju schorzenia?
Wczesne objawy kliniczne związane są z bólem lędźwiowo-krzyżowym. Psy mogą wykazywać trudności ze wstawaniem, wskutek czego na tym etapie objawy mogą być mylone z dysplazją stawów biodrowych. Często obserwowana jest kulawizna jednej lub obu kończyn miednicznych. Właściciele często zauważając, że pies ma problemy ze wstawaniem lub chodzeniem po schodach do góry. Wysiłek nasila objawy. Na tym etapie podejrzewa się różne problemy ortopedyczne, np. dysplazję stawów biodrowych czy uszkodzenie więzadeł kolana. Ponieważ wiele z chorujących psów często cierpi jednocześnie na dysplazję bioder, pierwotny problem często nie jest zauważany. Niedowłady kończyn miednicznych dotyczą tylko osobników z zaawansowanym zwężaniem. Wtedy najważniejszym objawem jest osłabienie grup mięśni unerwionych przez nerw kulszowy, co wywołuje osłabienie procesu wyprostowania biodra. Rzadko obserwowane są silne deficyty pozycjonowanie proprioceptywnego. Niektórzy z pacjentów wykazują objawy przeczulicy okolicy ogona lub krocza i mogą intensywnie lizać lub wygryzać te okolice. Właściciele często również zauważają obniżenie pozycji ogona u psa.
We wczesnym przebiegu do objawów klinicznych zalicza się kulawiznę bez niedowładów, reakcje postawy prawidłowe do lekko osłabionych oraz prawidłowe odruchy rdzeniowe. Niektóre zwierzęta zdają się wykazywać wzmożony odruch rzepkowy z powodu braku oporu zginaczy kolana unerwionych przez nerw kulszowy. Do czasu silnego zaawansowania choroby odruch zginacza nie jest osłabiony. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie bolesności okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Objawy bólowe są obserwowane u przeszło 90% pacjentów. Badający powinien wywołać bolesność omawianej okolicy, bez bolesności pochodzącej z bioder.
W pierwszej kolejności uciskany jest kręgosłup. W przeciwieństwie do innych schorzeń w tyym przypadku zalecane jest rozpoczęcie omacywania od okolicy szyi i podążanie z nim doogonowo. Ułatwia to zaobserwowanie wytrzymałości psa na omacywanie głębokie i pozwala łatwo określić bolesność. Typowa reakcją jest bojaźń przed omacywaniem, nasilająca się doogonowo, ze znacznym pogorszeniem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Umieszczając kciuki w linii pośrodkowej, a palce wskazujące na kościach biodrowych, wykonuje się ucisk najbardziej wrażliwych miejsc u psa, bez angażowania stawów biodrowych. Jeśli to badanie nie wywoła reakcji zwierzęcia, uniesienie ogona z jednoczesnym uciskiem okolicy lędźwiowo-krzyżowej nasila reakcję bólową. Każda kończyna może też być wyciągnięta doogonowo w celu obciążenia stawu lędźwiowo-krzyżowego. Należy pamiętać, że to badanie wywołuje najsilniejszą reakcję bólową u pacjenta. Wyprostowanie bioder również wywoła ból, jeżeli pacjent cierpi na dysplazję stawów; jednakże w tym przypadku rotacja oraz odśrodkowe odwiedzenie kończyny również wywołają reakcję obronną, a nie obciążą stawu lędźwiowo-krzyżowego. Przez porównanie reakcji psa na wyprostowanie w stawie lędźwiowo-krzyżowym oraz odwiedzenie kończyny podczas manipulacji biodrami badający jest w stanie odróżnić zwężenie lędźwiowo-krzyżowe od dysplazji stawu biodrowego.
Schorzenie ‘końskiego ogona’ musi być różnicowane z innymi zespołami chorobowymi o zbliżonych objawach klinicznych. Należą do nich:
Najważniejszym kluczem do różnicowania tych stanów jest lokalizacja neurologiczna. Choroby dotyczące korzeni nerwowych ogona końskiego wymagają dodatkowych testów diagnostycznych. W lokalizacji dystrybucji odnerwienia oraz uszkodzenia poszczególnych korzeni nerwowych pomocne może być badanie elektromiograficzne. Badanie radiologiczne pomaga w wykryciu, czy zmiany szkieletowe odpowiadają zwężeniu, nadwichnięciu czy zwyrodnieniu wyrostków stawowych. Badaniami specjalistycznymi są:
Mielografia stosowana jest w celu wykluczenia jednocześnie trwających chorób rdzenia kręgowego, ale nie jest tak swoista jak epidurografia w rozpoznawaniu zwężenia lędźwiowo-krzyżowego.
Leczenie
Leczenie opieramy na ocenie ciężkości i czasu trwania objawów klinicznych. U pacjentów którzy wykazują tylko pierwsze objawy bólowe, zaleca się ograniczenie ruchu przez 4-6 tygodni. Postępowanie objawów klinicznych jest ważnym wskazaniem do wykonania zabiegu chirurgicznego.
W razie nawrotu objawów pomimo zastosowania terapii zachowawczej oraz ograniczenia ruchu, w razie pogorszenia się objawów lub pojawienia deficytów ruchowych, nietrzymania moczu i kału, zalecana jest laminectomia grzbietowa. W trakcie zabiegu wykonuje się nacięcie pierścienia włóknistego oraz usunięcie jądra miażdżystego. Po stwierdzeniu uwięzienia korzeni nerwowych L VII, najczęściej w badaniu EMG, dodatkowo przeprowadza się foraminotomię w tej okolicy.
Opieka pozabiegowa polega na zwracaniu szczególnej uwagi na działanie pęcherza moczowego. Zaleca się ograniczenie ruchu przez kolejne 6 tygodni. Psy, którym pozwolono na ruch wcześniej, wykazywały silne objawy bólowe. W okresie pozabiegowym zalecane jest podawanie niesteroidowych środków przeciwbólowych. Rokowanie zależy od ciężkości i czasu trwania objawów. Psy wykazujące tylko objawy bólowe mają najlepsze rokowanie, ale u niektórych z nich mogą występować czasowe okresy bolesności po nasilonym wysiłku. Powrót do pełnych funkcji jest mniej prawdopodobny w razie pojawienia się przed zabiegiem chirurgicznym objawów DNR, szczególnie nietrzymania moczu lub kału.
Agata Grudzień
studentka III roku medycyny weterynaryjnej
