Chłonka (limfa) jest płynem limfatycznym pochodzącym z jelit, zawierającym zatem znaczną ilość tłuszczu. Chylothorax to zaburzenie polegające na nagromadzeniu chłonki w jamie opłucnowej. Chylothorax uznaje się za proces idiopatyczny, gdy nie można ustalić pierwotnej jego przyczyny.
Uważa się, że u większości pacjentów za powstanie choroby odpowiada nieprawidłowy przepływ lub ciśnienie panujące w przewodzie piersiowym (TD) powodujące wydostawanie się chłonki z nienaruszonych, ale poszerzonych naczyń limfatycznych w klatce piersiowej. Do poszerzenia piersiowych naczyń limfatycznych może dochodzić w odpowiedzi na zwiększony przepływ chłonki, zmniejszenie drenażu limfatycznego do układu żylnego w wyniku zwiększonego ciśnienia w naczyniach żylnych lub wskutek współdziałania obu tych czynników. Każda choroba, która powoduje zwiększenie ośrodkowego ciśnienia żylnego może wywołać Chylothorax. Uraz rzadko stanowi przyczynę tego zaburzenia u psów i kotów, ponieważ TD goi się bardzo szybko po urazie, a płyn zostaje wchłonięty w ciągu 1-2 tygodni przy braku prowadzenia jakiegokolwiek leczenia.
Wśród potencjalnych przyczyn Chylothorax wymienia się:
Chylothorax może występować jednocześnie z rozsianymi zmianami w układzie limfatycznym, takimi jak limfangiektazja naczyń jelitowych czy uogólniona limfangiektazja z przeciekaniem chłonki do tkanki podskórnej. U większości pacjentów, pomimo prowadzenia rozległego postępowania diagnostycznego, nie udaje się ustalić pierwotnej przyczyny zaburzenia. Sposób leczenia tej choroby różni się zasadniczo w zależności od pierwotnej przyczyny, kluczowe znaczenie odgrywa zatem wykrycie wszelkich współistniejących zaburzeń przed rozpoczęciem zasadniczego leczenia.
Predyspozycje
Choroba może dotyczyć psów i kotów wszystkich ras; przez wiele lat uważano charty afgańskie za rasę predysponowaną do chylothorax. Aktualnie sugeruje się także, że choroba równie często występuje u psów rasy shiba inu. Wśród kotów choroba jest odnotowywana z dużą częstotliwością u ras orientalnych. Chylothorax dotyczy zwierząt w każdym wieku, z większym prawdopodobieństwem może się jednak rozwinąć u starszych kotów niż u młodych osobników. Uważa się, że wynika to z zależności pomiędzy procesem nowotworowym a chylothorax. Chylothorax najczęściej dotyczy chartów afgańskich w średnim wieku, ale rozpoznawano tę chorobę u shiba inu, które nie ukończyły 1. roku życia. Nie odnotowano predyspozycji płciowej.
Badanie podmiotowe
Kaszel stanowi pierwszy i niekiedy jedyny objaw kliniczny pojawiający się przed wystąpieniem duszności. Wielu właścicieli zwierząt twierdzi, że kaszel pojawił się wiele miesięcy przed przyprowadzeniem zwierzęcia na badanie, z tego względu wszystkie zwierzęta, które kaszlą i nie reagują na standardowe metody postępowania przy nieswoistych zaburzeniach układu oddechowego, należy zbadać pod kątem obecności chylothorax. Kaszel może występować wskutek podrażnienia wywołanego przez płyn lub pierwotnego procesu chorobowego (np. kardiomiopatii lub nowotworu w klatce piersiowej).
Badanie przedmiotowe
Większość pacjentów z chylothorax ma prawidłową temperaturę ciała, jeśli nie jest bardzo zdenerwowana i nie przejawia nasilonej duszności. Dodatkowo stwierdza się niekiedy:
Rozpoznanie różnicowe
Po rozpoznaniu płynu znajdującego się w jamie opłucnej należy prowadzić różnicowanie mające na celu wykluczenie chorób powodujących gromadzenie się wysięku, np. ropniaka opłucnej. Chłonka cechuje się charakterystycznym wyglądem, ale jej właściwości fizyczne mogą być zbliżone do cech wysięku. Co więcej, dieta i czas trwania choroby mają wpływ na wygląd chłonki i zawartość w niej określonych rodzajów komórek.
„Chłonka rzekoma” to termin nadużywany w medycynie weterynaryjnej na określenie płynu wyglądającego jak chłonka, któremu nie towarzyszy przerwanie TD. Biorąc pod uwagę znane przyczyny chylothorax u psów i kotów, nazwę tę powinno się rezerwować dla płynu, w którym stężenie cholesterolu jest większe niż w surowicy, natomiast stężenie trój glicerydów mniejsze lub równe stężeniu trójglicerydów w surowicy. Do gromadzenia chłonki rzekomej u pacjentów weterynaryjnych dochodzi bardzo rzadko, ale może mieć związek z gruźlicą.
Postępowanie farmakologiczne
Jeśli rozpoznano chorobę pierwotną, należy rozpocząć jej leczenie, prowadząc jednocześnie postępowanie mające na celu opanowanie chylothorax przez wielokrotne wykonywanie punkcji jamy opłucnej. Przy skutecznym leczeniu choroby pierwotnej zmniejsza się ilość gromadzącego się płynu; całkowite ustąpienie objawów trwa jednak często kilka miesięcy. Leczenie chirurgiczne warto rozważyć w przypadku pacjentów z idiopatycznym chylothorax lub chorobą niepoddającą się leczeniu farmakologicznemu. Dreny opłucnowe zakłada się tylko zwierzętom z pourazowym chylothorax, u których dochodzi do szybkiego nagromadzenia płynu, a także w sporadycznych przypadkach po zabiegu chirurgicznym. Monitoruje się stężenie elektrolitów, u psów z chylothorax, u których wykonuje się wielokrotnie punkcję jamy opłucnowej, może rozwijać się hiponatremia i hiperkaliemia. Stosowanie diety ubogotłuszczowej pozwala zmniejszyć stężenie tłuszczu w płynie, a przez to zwiększyć zdolność organizmu do wchłaniania płynu z jamy opłucnej.
Preferuje się stosowanie komercyjnych diet niskotłuszczowych, jeśli jednak zwierzę odmawia przyjmowania diety komercyjnej, dieta przygotowywana w domu stanowi rozsądną alternatywę.
Postępowanie chirurgiczne
Interwencję chirurgiczną przeprowadza się u pacjentów, u których nie udaje się wykryć pierwotnej choroby oraz wówczas, gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi efektów lub staje się niepraktyczne. Wśród możliwości działania chirurgicznego wymienia się:
Zasada korzystnego działania zabiegu podwiązania TD polega na tym, że po zamknięciu jego światła transport chłonki do układu żylnego odbywa się dzięki wytworzeniu anastomoz limfatyczno-żylnych w jamie brzusznej. Chłonka omija TD i nie gromadzi się w jamie opłucnowej. Przy prawidłowym przeprowadzeniu podwiązania zabieg skutkuje ustąpieniem zaburzenia o 80% psów i kotów. W niektórych przypadkach po zabiegu dochodzi do nagromadzenia się w jamie opłucnej płynu niebędącego chłonką.
Limfangiografię naczyń krezkowych szczególnie trudno przeprowadza się u kotów. Wykonanie tego zabiegu nie ma kluczowego znaczenia, ale dzięki wprowadzeniu cewnika do krezkowych naczyń chłonnych u wstrzyknięciu do nich błękitu metylenowego można z większą łatwością zlokalizować TD i jego odgałęzienia. Wykonywano również zabieg torakoskopowego podwiązania TD.
U wielu zwierząt z chylothorax dochodzi do zgrubienia osierdzia lub pokrycia go sztywną tkanką. Uważa się, że zgrubienie to powstaje wskutek przewlekłego podrażnienia wywołanego obecnością chłonki i może prowadzić do zwiększenia ciśnienia żylnego w krążeniu ogólnym, co z kolei powoduje upośledzenie drenażu chłonki do żyły głównej przedniej przy jednoczesnym zwiększeniu przepływu chłonki przez TD. Jeśli osierdzie lub otaczające je tkanki uległy zgrubieniu u pacjentów z zaburzeniami w przepływie chłonki; wykonanie perikardiektomii pozwala zmniejszyć ciśnienie w naczyniach żylnych prawego serca. Taka normalizacja ciśnienia w układzie żylnym niekiedy wystarcza, aby przywrócić prawidłową drogę krążenia chłonki w organizmie. U wielu zwierząt usunięcie osierdzia wykonano jako samodzielny zabieg lub w połączeniu z podwiązaniem TD; w większości przypadków chylothorax ustąpiło. Z tego powodu zaleca się wykonywanie perikardiektomii w połączeniu z podwiązaniem TD.
Postępowanie przedoperacyjne
Przez 12 godzin przed zabiegiem nie podaje się pacjentowi pokarmu. Można podawać śmietanę lub olej, aby ułatwić odnalezienie naczyń limfatycznych. Jeśli nie dochodzi do dostatecznego wchłaniania śmietanki lub oleju, śródoperacyjnie wprowadza się błękit metylenowy do węzła chłonnego.
Metody chirurgiczne:
Cewniki opłucnowo-otrzewnowe:
Cewniki opłucnowo-żylne:
Rokowanie
Chylothorax może ustępować samoistnie lub po zabiegu chirurgicznym. Nieleczone lub przewlekłe chylothorax prowadzi do zaawansowanego zwłókniającego zapalenia opłucnej i utrwalonej duszności. Zwierzęta niereagujące na postępowanie farmakologiczne często poddaje się eutanazji. W przypadku części psów po zabiegu dochodzi do gromadzenia się w jamie opłucnej płynu surowiczo-krwistego; w takich przypadkach korzystne bywa podawanie oktreotydu. Jeśli leczenie nie przynosi rezultatów, konieczne bywa wykonanie zespolenia opłucnowo-otrzewnowego.
