Narzędia-Weterynaryjne.pl
Narzędia-Weterynaryjne.pl
Reklama
Szampon dla psów i kotów z naturalnymi odżywkami Pearl Cosmetics

Chirurgia wątroby, Cz. 1

Hepatektomia oznacza wycięcie całej wątroby (całkowita hepatektomia) lub jej usunięcie jej części (częściowa hepatektomia).

Postępowanie przedoperacyjne.

Wątroba jest największym gruczołem organizmu. Jest głównym organem, w którym zachodzi metabolizm (detoksykacja) wielu substancji, odgrywających główną rolę w metabolizmie białek, tłuszczów, a także węglowodanów. Niestety objawy kliniczne choroby wątroby mogą nie być widoczne aż do czasu, kiedy choroba stanie się zaawansowana, a niewydolność – nieodwracalna. Niewydolność wątroby może zaburzać funkcjonowanie wielu innych układów organizmu, w tym centralnego układu nerwowego, nerek, jelit i serca.

Wątroba produkuje większość białek osoczowych, w tym albuminy, gamma-globuliny i beta-globuliny, fibrynogen i protrombinę. Hipoalbuminemia jest częstym stanem u pacjentów z zaawansowanymi chorobami wątroby. Leczenie płynami może spowodować rozcieńczenie albumin w surowicy należy rozważać podanie osocza lub koloidów jako dodatku do roztworu elektrolitów. Stężenie albumin poniżej 2g/dl wiąże się niekiedy z opóźnionym gojeniem się ran. Zaburzenia elektrolitowe są częste u pacjentów z chorobami wątroby i, z wyjątkiem zmian w stężeniu potasu, rzadko są poważne. Mogą wystąpić zaburzenia krzepnięcia lub ich nadmiernego zużywania. Przedoperacyjna ocena krzepnięcia, szczególnie czas krwawienia ze śluzówki, jest bardzo ważna; przetoczenie świeżej krwi pełnej może u wybranych pacjentów zmniejszyć krwotok śródoperacyjny. Niektórzy pacjenci z chorobami wątroby mają niedokrwistość z powodu niedoborów żywieniowych, nieprawidłowości krzepnięcia, a także krwotoku do przewodu pokarmowego. Zwierzęta z hematokrytem poniżej 20% lub niedokrwistości, które mają objawy kliniczne niedotlenienia lub osłabienia, powinny zostać poddane przedoperacyjnemu przetoczeniu krwi. Wielu pacjentów z chorobami wątroby ma jadłowstręt i może wymagać uzupełniania składników pokarmowych przed operacją chirurgiczną. W przypadku ciężkich zaburzeń wątroby występuje hipoglikemia; należy obserwować stężenie glukozy we krwi i uzupełniać płyny z glukozą. Pacjenci z poważnym wodobrzuszem mogą mieć zaburzenia oddychania w wyniku przemieszczenia się przepony i ograniczonej możliwości rozprężania się płuc. U takich pacjentów usunięcie części płynu z jamy brzusznej przed rozpoczęciem znieczulania może być pomocne w zapobieganiu hipowentylacji. Pacjenci z poważną encefalopatią wątrobową powinni być leczeni przede wszystkim:

  • dietą,
  • odpowiednimi antybiotykami,
  • wlewkami,
  • płynami,
  • innymi lekami w celu zmniejszenia lub wyeliminowania objawów klinicznych przed wprowadzeniem leczenia chirurgicznego.

Znieczulenie.

U zwierząt z zaburzeniami funkcji wątroby możliwości metabolizowania i dezaktywowania niektórych leków mogą być zaburzone z powodu zmniejszonego metabolizmu wątrobowego, przepływu krwi przez wątrobę, objętości dystrybucji (tj. leków w dużym stopniu wiążących się z białkami),a także niewydolności wydzielniczej. W związku z tym leki, które są powszechnie używane do znieczulania zwierząt, mogą mieć wydłużony czas lub zwiększoną siłę działania. Acetylopromazyna wydaje się obniżać próg drgawkowy i nie powinna być stosowana u pacjentów z poważną niewydolnością wątroby i/lub encefalopatią. Zaburza ona również opór naczyń i ciśnienie krwi, może również zwiększyć metabolizm niektórych leków.

Diazepam jest skutecznym środkiem do premedykacji lub wprowadzenia w znieczulenie pacjentów z zaburzeniem wątroby, ponieważ powoduje łagodną, zależną od dawki depresję ośrodkowego układu nerwowego, nie powoduje depresji układu sercowo-naczyniowego, zwiększa próg drgawkowy, a jego działanie może być odwrócone flumazenilem. Najlepiej kiedy Diazepam podaje się w połączeniu z opioidem, ponieważ zastosowany jako pojedynczy środek może zaburzać zachowanie. Należy stosować go z uwagą u pacjentów z hipoalbuminemią. Większość opioidów nie wykazuje wpływu na wątrobę lub powoduje jedynie małe skutki uboczne; należy jednak unikać dożylnego podawania morfiny u psów z niewydolnością wątroby, ponieważ może to spowodować przekrwienie narządu w związku z uwalnianiem histaminy i skurczem wątrobowych naczyń żylnych. Mimo że niektóre opioidowe środki znieczulające mają niekiedy przedłużony czas działania, przy zmniejszonej funkcji wątroby ich działanie może być antagonizowane.

Barbiturany powinny być stosowane z uwagą lub należy ich unikać u pacjentów z poważnymi chorobami wątroby, ponieważ leki te mają wydłużony czas działania; jednak propofol (w zmniejszonej dawce) był z sukcesem stosowany u pacjentów z niewydolnością wątroby. Ketamina jest metabolizowana w wątrobie psów (u kotów wydzielana jest w postaci niezmienionej z moczem), a jej działanie stymulujące ośrodkowy układ nerwowy może wywoływać drgawki u pacjentów z encefalopatią. Z tego powodu Ketamina powinna być stosowana w zmniejszonej dawce u psów z lekką niewydolnością wątroby, a należy unikać jej stosowania u pacjentów z ciężką niewydolnością tego narządu.

U pacjentów poddawanych operacji chirurgicznej wątroby zalecane jest podtrzymywanie znieczulenia przy użyciu anestetyków wziewnych. Należy obserwować szybkość tętna i jego rytm, szybkość oddechów, a także oddawanie moczu. Hiperwentylacja może powodować znaczne obniżenie przepływu wrotnego krwi. Izofluran powoduje zmniejszony przepływ krwi w układzie wrotnym, ale przepływ tętniczy krwi zwiększa się podczas znieczulania izofluranem, zapewniając natlenienie wątroby. Izofluran i sewofluran nie są związane z wystąpieniem pooperacyjnej niewydolności wątroby; z tego względu są wziewnymi anestetykami z wyboru u pacjentów z poważnymi chorobami wątroby. U tych pacjentów zalecane jest obserwowanie:

  • gazometrii,
  • cieśnienia krwi,
  • stężenia glukozy we krwi,
  • hematokrytu,
  • białka całkowitego.

Antybiotyki.

W warunkach prawidłowych w wątrobie znajdują się bakterie tlenowe i beztlenowe, ale mogą one proliferować w przypadku niedokrwienia lub niedotlenienia wątroby. Z tego względu ważne jest profilaktyczne podawanie antybiotyków pacjentom z poważnymi chorobami wątroby, którzy są poddawani zabiegom operacyjnym w obrębie tego narządu. W przypadku tych pacjentów, z powodu obniżonego metabolizmu wątrobowego, zaburzonego przepływu krwi w tętnicach i naczyniach wrotnych, hipoalbuminemii, a także zmienionego wydzielania żółci, można zaobserwować zwiększoną farmakokinetykę antybiotyków. Antybiotyki są szczególnie wskazane w leczeniu encefalopatii wątrobowej, bakteryjnego zapalenia wątroby, a także ropni wątroby. Antybiotyki o szerokim spektrum, skuteczne przeciw beztlenowcom są odpowiednie i stosunkowo bezpieczne u pacjentów z zaburzeniami komórek wątroby. Jeśli to możliwe, należy unikać antybiotyków potencjalnie toksycznych dla wątroby.

Anatomia.

Powierzchnia przeponowa wątroby jest wypukła i leży w sąsiedztwie przepony. Powierzchnia trzewna skierowana jest tylno-dolnie i na stronę lewą, dotykając żołądka, dwunastnicy, trzustki, a także prawej nerki. Wyróżnia się sześć płatów wątroby. Granice narządu są zwykle ostre, ale wydają się bardziej zaokrąglone u młodych zwierząt i pacjentów z naciekami, przekrwieniem lub marskością. Wątroba ma 2 drogi zaopatrywania w krew, niskociśnieniowy system wrotny i wysokociśnieniowy system tętniczy. Żyła wrotna zawiera krew z żołądka, jelit, trzustki i śledziony, dostarczając 4/5 całej krwi, jaka wpływa do wątroby. Główne źródło krwi tętniczej pochodzi z odpowiednich tętnic wątrobowych. Naczynia te są odgałęzieniami od głównych tętnic wątrobowych; wyróżnia się od 2 do 5 tętnic. Odpływ krwi z wątroby odbywa się poprzez żyły wątrobowe. U płodów szczeniąt przewód żylny łączy żyłę pępkową z systemem żylnym wątroby. Przewód żylny staje się po urodzeniu zwłókniały i znany jest pod nazwą więzadło żylne. Żółć wytworzona w wątrobie spływa kanalikami żółciowymi leżącymi pomiędzy hepatocytami. Kanaliki te łączą się, tworząc przewody międzypłatowej, które z kolei wspólnie tworzą przewody międzypłatowej, które z kolei wspólnie tworzą przewody płatowe lub żółciowe.

  • żyła wrotna,
  • przewody żółciowe,
  • tętnica wątrobowa,
  • przewody limfatyczne,
  • nerwy

są zawarte w części sieci mniejszej o kształcie sznura, zwanej więzadłem wątrobowo-dwunastniczym.

Metody chirurgiczne.

Operacje chirurgiczne są skomplikowane z powodu ryzyka łatwego przerwania tkanki wątrobowej. Ze względu na niewielką ilość białek włóknika w wątrobie ostre przecięcie jest trudne do wykonania i powoduje przesunięcie naczyń krwionośnych i przewodów żółciowych z kruchej macierzy. Podwiązanie tych struktur po ich przecięciu jest niezmiernie trudne. Mocne ściskanie wątroby, wystarczające do zatamowania krwawienia, może powodować ucisk komórek i prowadzić do niedokrwienia i martwicy. Utrzymywanie dopływu krwi do wątroby jest ważne, ponieważ wątroba w warunkach prawidłowych stanowi zaporę dla bakterii beztlenowych. Z tego powodu operacja chirurgiczna wątroby wymaga innej techniki postępowania niż w przypadku większości narządów jamy brzusznej.

Biopsja wątroby jest często wskazana u pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby wątroby. Może zostać wykonana przezskórnie metodą laparoskopową lub w czasie operacji chirurgicznej. Częściowe usunięcie wątroby jest rzadziej przeprowadzane, ale może być wskazane w przypadku ogniskowych nowotworów lub urazów. Standardowym wskazaniem do operacji wątroby jest nacięcie jamy brzusznej w części dogłowow0-brzusznej linii pośrodkowej. Części tylna mostka może zostać rozdzielona, jeśli wymagane jest dodatkowe uwidocznienie.

Przezskórna biopsja wątroby.

Przezskórna biopsja miąższu wątroby lub aspiracja cienkoigłowa to metody w miarę niedrogie, łatwe w wykonaniu, a pod kontrolą ultrasonografii czułe i specyficzne w przypadku zmian ogniskowych (tj. guzów, takich jak rak lub chłoniakomięsak). Jednak z wyjątkiem stłuszczenia wątroby u kotów techniki przezskórne są mało wiarygodne u pacjentów z rozsianą chorobą wątroby (zapaleniem, zwłóknieniem, marskością i martwicą) i u tych, które mogą mieć wrodzone połączenia żylne; w takich wypadkach nie są też zalecane. Zwierzęta z:

  • krwawieniem widocznym klinicznie,
  • poważną małopłytkowością,
  • zmianami jamistymi,
  • przedłużonym czasem krwawienia ze śluzówki,
  • ze zmianami dobrze unaczynionymi

zazwyczaj nie powinny mieć pobieranej przezskórnie biopsji grubo igłowej z powodu ryzyka niekontrolowanych krwotoków lub zakażenia jamy brzusznej. U tych pacjentów zaleca się także ostrożność przy wykonywaniu aspiracji cienkoigłowej.

Biopsja grubo igłowa miąższu wątroby może być wykonana przy użyciu urządzenia Trucut, igły o dużej średnicy lub automatycznego urządzenia do pobierania biopsji. Do oceny histopatologicznej igłę Trucut należy wyciągnąć ze strzykawki lub pistoletu i umieścić w formalinie. Kiedy próbka zostanie utrwalona, powinna zostać usunięta z igły w celu analizy. Do biopsji grubo igłowej należy zastosować igłę o możliwie najgrubszej średnicy, która może być użyta u pacjenta, zwykle jest to igła 14G. Jeśli pobiera się biopsję miąższu, należy uzyskać co najmniej 2 lub 3 próbki. Bioptaty pobierane są jedynie z 1 płata wątroby. Jest to znaczne ograniczenie, ponieważ zmiany nie muszą występować we wszystkich płatach. Należy bardzo ostrożnie przeprowadzać biopsję, aby nie dopuścić do przebicia igłą wątroby na wylot i uszkodzenia struktur znajdujących się pod płatem wątroby, z którego biopsja była pobierana.

Biopsja cienkoigłowa może zostać wykonana dwiema metodami. Pierwsza, przy użyciu strzykawki ręcznej lub pistoletu do aspiracji ze strzykawka. Druga możliwość jest szczególnie ważnym problemem u kotów, ponieważ prawie wszystkie chore koty z jadłowstrętem będą posiadały wakuole tłuszczowe w hepatocytach. Zanim jednak zostanie rozeznana choroba kliniczna związana ze stłuszczeniem wątroby, należy wykazać, że w hepatocytach znajduje się odpowiednia ilość tłuszczu, aby mógł on powodować niewydolność tego narządu.





Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).