TORBIELE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO (cd)
Badanie obrazowe.
Radiogramy jamy brzusznej nie są przydatne w rozpoznawaniu torbieli pęcherzyka żółciowego; można na nich jednak zaobserwować cechy obecności płynu w jamie otrzewnej. Torbiele przyjmują natomiast klasyczny wygląd w obrazie USG. W typowym przebiegu w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się obecność echogenicznego materiału w świetle pęcherzyka żółciowego, który nie poddaje się działaniu sił grawitacji i ma zazwyczaj wygląd gwiaździsty lub inaczej „owocu kiwi”. Pęcherzyk żółciowy może, ale nie musi być powiększony. Na podstawie obrazu USG podejrzewa się pękniecie pęcherzyka żółciowego, jeśli stwierdza się obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, brak ciągłości ściany pęcherzyka żółciowego oraz hiperechogeniczne tkankę tłuszczową w podbrzuszu. W jednym badaniu stwierdzono jednak, że ultrasonografia nie stanowi czułej metody pozwalającej określić natężenie choroby, ponieważ ogniskowe zapalenie otrzewnej oraz zrosty tkankowe mogą pozostać niezauważone.
Badania laboratoryjne.
Do częstych zaburzeń zalicza się zwiększoną aktywność:
Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy nie zawsze ulega zwiększeniu u chorych zwierząt. W badaniu hematologicznym obserwuje się:
U psów z przerwanym pęcherzykiem żółciowym odnotowuje się zazwyczaj większy wzrost aktywności ALT, AST, GGT oraz większe stężenie bilirubiny w surowicy niż u psów, u których nie doszło do pęknięcia. Duże stężenie mleczanów we krwi żylnej także może wskazywać na przerwanie ciągłości dróg żółciowych.
Rozpoznanie różnicowe.
Do ostatecznego udokumentowania torbieli śluzowych pęcherzyka żółciowego niekiedy konieczne jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić inne przyczyny całkowitej lub częściowej PWNDŻ.
Postępowanie farmakologiczne.
Prowadzenie leczenia farmakologicznego można rozważyć u pacjentów chorujących bezobjawowo, zaleca się jednak dokonanie laparotomii diagnostycznej i cholecystektomii. Wśród pacjentów z tym zaburzeniem często dochodzi do przerwania ciągłości pęcherzyka żółciowego, zatem w trakcie leczenia farmakologicznego należy wykonywać badania kontrolne i rozważać wykonanie zabiegu chirurgicznego, zawsze wtedy, gdy pojawią się zmiany wskazujące na niedrożność dróg żółciowych.
Postępowanie chirurgiczne.
Należy wykonać cholecystektomii lub cholecystoenterostomię oraz pobrać próbki pęcherzyka żółciowego i / lub płynu z jamy otrzewnej do posiewów mikrobiologicznych wraz z antybiogramem.
Postępowanie przedoperacyjne.
Przerwanie ciągłości pęcherzyka żółciowego często powoduje znaczne osłabienie organizmu; należy szybko i zdecydowanie wykonać zabieg chirurgiczny. Zaleca się stosowanie antybiotyków w okresie okołooperacyjnym, ale rozpoczęcie ich podawania można opóźnić do czasu pobrania próbek do badań mikrobiologicznych. Do najczęściej izolowanych bakterii u pacjentów z torbielami pęcherzyka żółciowego zalicza się paciorkowce oraz E. coli; często jednak uzyskuje się ujemny wynik posiewów.
Metody chirurgiczne.
Cholecystektomia stanowi chirurgiczne leczenie z wyboru pacjentów, u których doszło do pęknięcia pęcherzyka żółciowego, szczególnie jeśli stwierdza się martwicę jego ściany. U pacjentów ze zdrową ścianą pęcherzyka żółciowego można przeprowadzić cholecystoenterostomię. U pacjentów z pękniętym pęcherzykiem żółciowym zabieg chirurgiczny przeprowadza się w trybie nagłym, natomiast w pozostałych przypadkach można wcześniej zaplanować zabieg i przygotować do niego pacjenta. Zaleca się wykonanie biopsji wątroby.
Rokowanie.
Rokowanie jest bardzo dobre dla wszystkich pacjentów, którzy przeżyją bezpośredni okres pooperacyjny. W takich przypadkach najczęściej obserwuje się całkowite ustąpienie objawów i nie dochodzi do ich nawrotów. Szybkie podjecie postępowania chirurgicznego u pacjentów z przerwaniem ciągłości pęcherzyka żółciowego wiąże się z dobrym lub bardzo dobrym rokowaniem; przy rozległym żółciowym zapaleniu otrzewnej należy się jednak spodziewać znacznej śmiertelności.
ŻÓŁCIOWE ZAPALENIE OTRZEWNEJ
Termin żółciowe zapalenie otrzewnej oznacza stan zapalny otrzewnej rozwijający się w wyniku przedostawania się żółci do jamy brzusznej. Zaburzenie to nazywa się również niekiedy żółciowym wodobrzuszem.
Objawy ostrego brzucha (tj. wstrząs lub bolesność lub oba objawy wywołane zaawansowanym procesem chorobowym w obrębie jamy brzusznej) są spowodowane wyciekaniem żółci do jamy otrzewnej, w szczególności przy współistniejącym septycznym zapaleniu otrzewnej. Wyciek żółci do jamy otrzewnej może wystąpić po urazowym przerwaniu ciągłości pozawątrobowych dróg żółciowych lub pojawiająca się wtórnie jako martwica powstająca wskutek zapalenia pęcherzyka żółciowego bądź przewlekłej niedrożności (rzadko).
Nieleczone żółciowe zapalenie otrzewnej często bywa śmiertelne, zatem kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie choroby. Jeśli przerwanie ciągłości ścian dróg żółciowych jest związane z zakażeniem bakteryjnym, objawy kliniczne żółciowego zapalenia otrzewnej pojawiają się w krótkim czasie. U zwierząt z jałowym żółciowym zapaleniem otrzewnej niekiedy przez wiele tygodni obserwuje się jedynie wodobrzusze i żółtaczkę. Żółć znajdująca się w jamie otrzewnej powoduje chemiczne zapalenie otrzewnej, które w początkowej fazie nie uwidacznia się klinicznie; na skutek zmian w przepuszczalności błony śluzowej jelit może jednak dochodzić do wtórnego zakażenia bakteryjnego płynu znajdującego się w jamie brzusznej. Im później rozpozna się przerwanie ciągłości dróg żółciowych, tym trudniejsze staje się ich zespolenie, ponieważ dochodzi do martwicy i powstawania zrostów. Diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej niekiedy ułatwia wcześniejsze rozpoznanie żółciowego zapalenia otrzewnej u pacjentów po urazach jamy brzusznej.
Przerwanie ciągłości ścian pozawątrobowych dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego może być skutkiem:
Wskutek urazów częściej dochodzi do przerwania przewodu żółciowego. Przerwanie przewodu żółciowego ma miejsce zazwyczaj wtedy, gdy występuje silne uderzenie w okolicę pęcherzyka żółciowego, powodując gwałtowne jego opróżnienie w połączeniu z napięciem przewodu żółciowego wspólnego. Odnotowywano przypadki przerwania przewodu żółciowego wspólnego u ludzi, którzy wcześniej przeszli zabieg cholecystektomii, co sugeruje, że niekiedy przerwanie może wystąpić jedynie na skutek naciągnięcia przewodu żółciowego wspólnego. Miejsce, w którym najczęściej dochodzi do przerwania przewodu żółciowego wspólnego, to odcinek położony bezpośrednio dystalnie od ujścia ostatniego z przewodów wątrobowych; niemniej jednak do przerwania może dochodzić także w dalszej części przewodu żółciowego, w przewodzie pęcherzykowym oraz w obrębie przewodów wątrobowych. Przerwanie ścian pęcherzyka żółciowego ma miejsce w głównej mierze wskutek martwicowego zapalenia pęcherzyka lub kamicy żółciowej; opisano przypadki spowodowane postrzałem z broni palnej. U wielu psów z martwicowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego dochodzi do niedrożności przewodu żółciowego wspólnego; do przerwania ciągłości ścian pęcherzyka żółciowego może jednak prowadzić jedynie martwica i perforacja ściany.
Obraz kliniczny.
Predyspozycje.
Pourazowe przerwanie ciągłości ścian pęcherzyka żółciowego lub przewodu żółciowego wspólnego może dotyczyć zwierząt w każdym wieku. Martwicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej występuje u zwierząt w średnim wieku i starszych.
Badanie podmiotowe.
Niekiedy zwierzęta ulegają urazowi na kilka tygodni przed wystąpieniem objawów klinicznych. Objawy mogą się nasilać powoli lub mieć ostry charakter, jeśli doszło do zakażenia żółci.
Badanie przedmiotowe.
Objawy kliniczne żółciowego zapalenia otrzewnej zależą od tego, czy doszło do zakażenia żółci oraz tego czy zapalenie ma charakter ogniskowy czy też rozlany. Zwierzęta z jałowym żółciowym zapaleniem otrzewnej zazwyczaj znajdują się we wstrząsie i przejawiają ostrą bolesność jamy brzusznej, gorączkę, wymioty i brak łaknienia. Stan pacjentów z ogniskowym zapaleniem otrzewnej wynikającym z obecności zagęszczonej żółci z reguły jest lepszy niż pacjentów z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Niekiedy bolesność ogranicza się do przodobrzusza. Czasem udaje się rozpoznać zaburzenie, zanim dojdzie do przerwania pęcherzyka żółciowego objętego procesem chorobowym; w takich przypadkach objawy kliniczne są zbliżone do objawów ogniskowego zapalenia otrzewnej.
Badanie obrazowe.
W obrazie radiograficznym pacjentów z żółciowym zapaleniem otrzewnej można obserwować uogólnione zatarcie obrysu narządów jamy brzusznej, jeśli zapalenie otrzewnej ma charakter rozlany, lub cień o wysyceniu tkanek miękkich o zatartej granicy na terenie przodobrzusza przy ogniskowym zapaleniu otrzewnej. Na przeglądowych radiogramach można zauważyć także kamienie żółciowe lub powietrze znajdujące się w świetle lub wewnątrz ściany pęcherzyka żółciowego. Badanie USG pozwala także określić położenie zmian guzowatych oraz ocenić stan pęcherzyka i przewodu żółciowego. We wszystkich przypadkach żółciowego zapalenia otrzewnej zaleca się wykonanie laparotomii diagnostycznej, dlatego nie ma konieczności wykonywania szeregu badań obrazowych.
CDN.
