Narzędia-Weterynaryjne.pl
Narzędia-Weterynaryjne.pl

Chirurgia narządów wewnętrznego wydzielania, cz. 3


Badania laboratoryjne.

Nie istnieją stałe zaburzenia obserwowane u wszystkich pacjentów z NKN, do najczęstszych nieprawidłowości zalicza się natomiast:

  • istotne zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy,
  • leukocytozę neutrofilową,
  • limfopenię,
  • eozynopenia,
  • nieznaczna nadkrwistość,
  • umiarkowanie zwiększoną aktywność amintransferazy alaninowej,
  • hipercholesterolemię.

Postawienie rozpoznania NKN wymaga uwzględnienia informacji z wywiadu, badani klinicznego, badań obrazowych, testów czynnościowych nadnerczy. Podstawowymi testami określającymi funkcję nadnerczy są:

  • test stymulacji ACTH
  • test hamowania małą dawką deksametazonu.

Test stymulacji ACTH wykonuje się łatwo i szybko; jest to najlepszy sposób wykrywania jatrogennej NKN. Test ten ma jednak pewne wady. U psów z NNKN może występować praktycznie każdy rodzaj reakcji na test, a wu wielu psów bez NKN uzyskuje się zwiększone wyniki, mylnie nasuwające podejrzenie choroby. Klasyczna zasada wykonania testy polega na określeniu stężenia kortyzolu w surowicy przed podaniem ACTH i po jego podaniu, ale można także oznaczać stężenie hormonów płciowych.

Niezwykle istotne znaczenie ma fakt, że nie można rozpoznać NKN jedynie na podstawie wykonanego testu czynnościowego nadnerczy; wyniki tych testów mogą ulegać znacznemu zafałszowaniu pod wpływem chorób niedotyczących nadnerczy lub leków. Przykładowo, zwiększone wyniki testu uzyskuje się często u przewlekle chorych lub zestresowanych psów. Przed rozpoczęciem leczenie szczegółowym badaniom należy poddać w szczególności psy, u których uzyskuje się nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych nadnerczy, ale gruczoły te są prawidłowej wielkości. PNKN i NNKN wybitnie rzadko występują jednocześnie.

Wyniki badań laboratoryjnych u zwierząt z guzami chromochłonnymi są zmienne i nieswoiste.

Rozpoznanie różnicowe.

Należy różnicować guzy chromochłonne od nowotworów kory nadnerczy, ponieważ postępowanie chirurgiczne w przypadku tych nowotworów jest różne. Z reguły na podstawie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych można postawić wstępne podejrzenie przed rozpoczęciem zabiegu. Guzy chromochłonne można rozpoznać śródoperacyjnie poprzez polanie nowotworu roztworem Zenkera, co prowadzi do utlenienia katecholamin i wytworzenia ciemnobrązowego barwnika w ciągu 10-20 minut od kontaktu roztworu ze świeżo przeciętą powierzchnią guza. Raki nadnerczy są co prawda częściej bardzo dużymi i inwazyjnymi nowotworami, ale bez wykonania badania histopatologicznego nie można różnicować raków i gruczolaków nadnerczy. Widoczne ogniska przerzutowe w wątrobie lub regionalnych węzłach chłonnych sugerują, że nowotwór jest złośliwy, ale należy uważnie ocenić zmiany w wątrobie i różnicować łagodne guzki od zmian o podłożu nowotworowym.

Postępowanie farmakologiczne.

U pacjentów z guzami chromochłonnymi stosuje się blokadę adrenergiczną do kontrolowania ciśnienia krwi. Leki te podaje się także przed zabiegiem oraz śródoperacyjnie. Jeśli stwierdza się tachykardię lub zaburzenia rytmu serca, można stosować również beta-blokery; jednak blokada tylko receptorów beta – adrenergicznych często prowadzi do poważnego nadciśnienia.

Leczenie farmakologiczne NKN bywa skomplikowane i czasami wywołuje poważne działania niepożądane.

Mitotan powoduje zniszczenie kory nadnerczy w stopniu zależnym od dawki. Lek ten stanowi podstawę leczenia NKN psów. Za pomocą mitotanu udaje się niekiedy opanować objawy kliniczne u pacjentów z NNKN; nowotwory nadnerczy są jednak mniej wrażliwe na działanie adrenolityczne leku niż zdrowe lub przerośnięte nadnercza. Do opanowania i kontrolowania NNKN konieczne jest zazwyczaj stosowania większych dawek leku niż w przypadku PNKN, zatem można spodziewać się także wystąpienia silniejszych działań ubocznych.

Do głównych zalet mitotanu zalicza się:

  • skuteczność leku,
  • fakt, że po wstępnym okresie leczenia prowadzi się leczenie podtrzymujące wymagające podawania leku 1 lub 2 razy w tygodniu.

Wśród podstawowych wad mitotanu wymienia się:

  • jego zdolność do niszczenia całego nadnercza, co może prowadzić do chwilowej lub trwałej niedoczynności nadnerczy,
  • odporność niektórych psów na jego działanie
  • dużą wrażliwość niektórych psów na jego działanie

Ostatnie dwie wady oznaczają, że istnieją wyraźne różnice w reakcji pacjentów na lek. Niektóre osobniki dobrze reagują na leczenie, podczas gdy w innych przypadkach kontrolowanie choroby przy użyciu tego leku jest niezwykle trudne. Spowodowało to potrzebę znalezienia alternatywnych sposobów leczenia.

Ketokonazol odwracalnie hamuje wytwarzanie steroidów w nadnerczach i wywiera niewielki wpływ na produkcję mineralokortykoidów. Z tego powodu można go stosować:

  • u psów z NNKN, które nie kwalifikują się do zabiegu chirurgicznego,
  • przed zabiegiem, aby zmniejszyć ryzyko anestetyczne i chirurgiczne u pacjentów z niekontrolowaną NKN,
  • jako próbę kliniczną leczenia w przypadku pacjentów z niejasnymi wynikami badań, uniemożliwiającymi rozpoznanie NKN.

Jeśli lek stosuje się diagnostycznie, należy go podawać przez min 4-8 tygodni. Podstawowe zalety ketokonazolu obejmują:

  • względne bezpieczeństwo stosowania,
  • wysoką skuteczność.

Wśród wad wymienia się:

  • skuteczność ściśle zależną od stężenia leku we krwi,
  • stosunkowo wysoką cenę,
  • skuteczne zmniejszenie stężenia kortyzolu we krwi, co może powodować złe samopoczucie pacjenta w momencie rozpoczynania leczenia.

Nierzadko ketokonazol wywołuje także działania uboczne:

  • brak łaknienia,
  • depresję,
  • wymioty,
  • biegunkę,
  • żółtaczkę.

wymagające niekiedy odstawienia leku lub zmniejszenia jego dawki. Jeśli podejrzewa się, że ostra choroba lub zapaść została spowodowana przedawkowaniem, należy podać glikokortykosterydy oraz wstrzymać podawanie ketokonazolu. Zaleca się wykonywanie badań kontrolnych co 3-6 miesięcy.

Trilostan blokuje działanie jednego z enzymów syntezy, blokując tym samym wytwarzanie kortyzolu i innych steroidów pochodzenia nadnerczowego. Lek u większości pacjentów jest skuteczny i względnie bezpieczny. Obecnie nie jest dostępny w sprzedaży w USA, ale można go sprowadzić dla specjalnych pacjentów. Doświadczenie w medycynie weterynaryjnej z zastosowaniem tego leku zdobywano od 5 lat, zatem wielu informacji jeszcze nie ustalono.

Na chwilę obecną do podstawowych zalet trilostanu zalicza się:

  • większe bezpieczeństwo niż w przypadku pozostałych leków,
  • skuteczne działanie u większości pacjentów.

Główne wady leku obejmują:

  • konieczność codziennego podawania,
  • okazjonalnie występujące działania uboczne,
  • ograniczoną dostępność w USA.

Postępowanie chirurgiczne.

Przy ocenie zasadności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego należy brać pod uwagę stan ogólny pacjenta, obecność niemożliwych do usunięcia przerzutów nowotworowych oraz widocznych cech inwazyjności nowotworu. Uzyskanie długiego czasu przeżycia jest możliwe także u pacjentów z mnogimi ogniskami przerzutowymi. Jeśli guz ma znamiona inwazyjności, preferuje się wykonanie laparotomii pośrodkowej, ponieważ wówczas można dokonać oględzin żyły głównej tylnej oraz pozostałych narządów jamy brzusznej. Do usunięcia zakrzepów konieczne bywa niekiedy przedłużenie linii cięcia powłok brzusznych na tylną część klatki piersiowej poprzez wykonanie tylnej sternotomii pośrodkowej. Zakrzepy powstają na ogół w wyniku przeniesienia komórek nowotworowych wewnątrz światła żył, drogą żyły nadnerczowej lub nerkowej, rzadziej wskutek bezpośredniego nacieku nowotworowego. W pewnym badaniu zakrzepy w żyle głównej tylnej stwierdzono u 25% pacjentów z nowotworami nadnerczy. Zakrzepica częściej towarzyszy guzom chromochłonnym niż nowotworom kory nadnerczy, ale może występować przy obu rodzajach nowotworów. Usunięcia guzów wnikających do światła żyły głównej tylnej dokonuje się poprzez wykonanie wenotomii. Jeśli taka procedura nie jest możliwa, dokonuje się stopniowego zamykania światła żyły głównej tylnej, co pozwala usunąć naciekające naczynia krwionośne nowotwory nadnerczy, których w inny sposób nie dałoby się usunąć lub byłoby to bardzo trudne. Ostatnio opisano metodę blokowego usunięcia fragmentu żyły głównej tylnej wraz z guzem chromochłonnych nadnercza u psa. Małe nowotwory oraz nowotwory niewykazujące cech inwazyjności można usunąć z dojścia przylędźwiowego.

Postępowanie przedoperacyjne.
Przed zabiegiem należy ocenić funkcję nerek, na wypadek gdyby konieczne okazało się przeprowadzenie nefrektomii wraz z usunięciem nadnercza po tej samej stronie. W miarę możliwości przed zabiegiem należy wyrównać:

  • istotne zaburzenia elektrolitowe,
  • hiperglikemię przekraczającą wartość 200 mg/dl,
  • nadciśnienie.

Przez indukcję znieczulenia ogólnego rozpoczyna się płynoterapię. Zwierzęta z NKN są bardziej narażone na wystąpienie pooperacyjnej choroby zatorowo-zakrzepowej płuc. Leczenie małymi dawkami heparyny należy zastosować u pacjentów z zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz pacjentów z nowotworami kory nadnerczy w ramach zapobiegania chorobie zatorowo-zakrzepowej. Można dodawać heparynę do osocza podawanego w czasie zabiegu, po czym leczenie heparyną kontynuuje się przez 3 -4 dni po zabiegu.

CDN.





Zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 94 Nr 24 poz. 83, sprost.: Dz. U. 94 Nr 43 poz. 170) oraz zmianami z dnia 9.05.2007 r. (Dz. U. Nr 99, poz. 662) za naruszenie praw własności poprzez kopiowanie, powielanie i rozpowszechnianie przedstawionych na stronach Veterynaria.pl, Vetforum.pl, Sklep.Veterynaria.pl treści bez zgody właściciela grozi grzywna oraz kara pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 5 (art. 115.1).