czyli metody i zasady ogólne chirurgii układu sercowo-naczyniowego. Cz. 1
Chirurgia serca obejmuje zabiegi przeprowadzane na osierdziu, komorach i przedsionkach serca, żyłach głównych, aorcie oraz pniu płucnym.
Zamknięte zabiegi kardiochirurgiczne, tj. takie, które nie wymagają otwarcia głównych jam serca, wykonuje się najczęściej. Niektóre zaburzenia wymagają jednak wykonania otwartego zabiegu kardiochirurgicznego, w ramach którego dochodzi do otwarcia jednej z głównych struktur. Otwarte zabiegi kardiochirurgiczne wymagają zatrzymania przepływu krwi przez serce na czas operacji, bądź przez zamknięcie drogi napływu, bądź przez zapewnienie krążenia pozaustrojowego. Zamknięcie drogi napływu krwi żylnej prowadzi do krótkotrwałego zatrzymania krążenia, w czasie którego można przeprowadzić krótkie (trwające mniej niż 5 minut) zabiegi. Dłuższe otwarte zabiegi kardiochirurgiczne wymagają wytworzenia krążenia pozaustrojowego, przy którym krew omija serce i naczynia krwiobiegu płucnego, aby zapewnić odpowiednie ukrwienie pozostałych narządów w czasie zabiegu.
Jak przygotować zwierzę?
U zwierząt wymagających przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego zazwyczaj doszło wcześniej do upośledzenia funkcji układu krążenia, które należy wyrównać lub kontrolować farmakologicznie przed indukcją znieczulenia ogólnego. Zastoinową niewydolność serca, przejawiającą się szczególnie obrzękiem płuc, leczy się podając środki moczopędne oraz inhibitory konwertazy angiotensyny przed zabiegiem. Rozpoznaje się i leczy zaburzenia rytmu serca. Tachykardię komorową wycisza się przed zabiegiem za pomocą jednego z leków przeciwarytmicznych klasy I, np. lidokaina, prokainamid. Lidokaina stanowi lek skutecznie znoszący tachyarytmie komorowe występujące w czasie zabiegu lub bezpośrednio po nim.
Tachykardia nadkomorowa występująca przed zabiegiem wymaga podawania digoksyny, beta-blokerów lub blokerów kanałów wapniowych. Migotanie przedsionków należy opanować zabiegiem, podając digoksyny, aby zmniejszyć częstotliwość reakcji komór na migotanie przedsionków do wartości mniejszej niż 140 uderzeń na minutę. Jeśli sama digoksyny nie prowadzi do dostatecznego spowolnienia akcji komór należy dołączyć beta-blokery. Alternatywnie można zastosować amidaron, który ma zdolność kontrolowania częstotliwości reakcji komór, a niekiedy także przywracania rytmu zatokowego przy migotaniu przedsionków. Przed zabiegiem należy wykonać test reakcji na atropinę lub glikopyronium, należy założyć tymczasowy przez żylny rozrusznik serca lub wykonać ciągły wlew izoproterenolu w czasie zabiegu.
Wszystkie zwierzęta należy poddać gruntownemu badaniu echokardiograficznemu przed zabiegiem. Niedokładne lub błędne rozpoznanie może mieć katastrofalne skutki. Dzięki postępowi w zakresie stosowania badania dopplerowskiego obecnie nie ma konieczności rutynowego przeprowadzania cewnikowania serca przed zabiegami.
Jak to wygląda od środka?, czyli odrobina anatomii.
Serce stanowi największy organ śródpiersia. Zazwyczaj układa się w przestrzeni od III żebra do tylnej krawędzi VI żebra; istnieją jednak różnice w obrębie poszczególnych ras oraz różnice indywidualne. Podstawa serca (czyli przednio-grzebietowa jego część, przy której znajdują się główne naczynia krwionośne) skierowana jest dogrzbietowo i dogłowowo, podczas gdy koniuszek serca (struktura wytworzona przez mięsień lewej komory) kieruje się doogonowo i dobrzusznie. Znaczną część powierzchni serca, wyjątkiem fragmentu po prawej stronie (wcięcia sercowego) przykrywają płuca. Ściana prawej komory serca stanowi ok. 22% całkowitej masy narządu; ściana lewej komory składa się na prawie 40 % jego masy.
Krew z krążenia ogólnego (dużego) wpływa do prawego przedsionka. Zatoka wieńcowa uchodzi do lewej części przedsionka, brzusznie w stosunku do żyły głównej doogonowej. Żyła główna doogonowa zbiera krew z narządów trzewnych jamy brzusznej, kończyn miednicznych oraz ściany jamy brzusznej. Żyła główna dogłowowa dostarcza krew pochodzącą z głowy, szyi, kończyn piersiowych, brzusznej części ściany klatki piersiowej oraz części ściany jamy brzusznej. Żyła nieparzysta prawa zazwyczaj łączy się z żyłą główną dogłowową; zbiera krew z obszaru lędźwiowego i tylnej części ściany klatki piersiowej. Pień ramienno-głowowy stanowi pierwsze duże odgałęzienie łuku aorty. Z niego wywodzi się zazwyczaj parzysta, tętnica szyjna wspólna. Tętnica podobojczykowa lewa odchodzi od łuku aorty dystalnie w stosunku do pnia ramienno-głowowego (tętnica podobojczykowa prawa stanowi odgałęzienie pnia ramienno-głowowego). Od tętnic podobojczykowych odchodzą:
Osierdzie stanowi grubą, dwuwarstwową strukturę składającą się z zewnętrznej blaszki włóknistej i wewnętrznej blaszki surowiczej. Pomiędzy blaszkami osierdzia surowiczego znajduje się jama osierdzia, w której w warunkach prawidłowych obecna jest niewielka ilość płynu. Osierdzie włókniste zlewa się z przydanką głównych naczyń krwionośnych, a w koniuszku serca tworzy więzadło mostkowo-osierdziowe. W wąskim fałdzie opłucnej położonym u podstawy serca obok osierdzia przebiegają nerwy przeponowe. Przy wykonywaniu zabiegu całkowitego usunięcia osierdzia należy unieść i odsunąć te nerwy, aby nie doszło do ich przypadkowego przecięcia. Grzbietowo w stosunku nerwów przeponowych układają się nerwy błędne. Dzielą się one na gałęzie grzbietowe i brzuszne, układające się na przełyku w tylnej części klatki piersiowej. Lewy nerw krtaniowy powrotny oddziela się od nerwu błędnego i zawija wokół aorty, dystalnie od więzadła tętniczego, a następnie biegnie dogłowowo po brzuszno-bocznej stronie tchawicy.
Metody chirurgiczne używane przy zabiegach na sercu.
Zabiegi kardiochirurgiczne nie różnią się w sposób istotny od innych rodzajów ogólnych zabiegów chirurgicznych i podlegają takim samym zasadom dobrej praktyki chirurgicznej:
Konsekwencje złej techniki chirurgicznej często są katastrofalne. Zabiegi kardiochirurgiczne tym różnią się od pozostałych procedur, że ruchy klatki piersiowej oraz skurcze mięśnia sercowego zwiększają poziom ich technicznej trudności. Wykonanie dostępu zapewniającego ograniczone dojście do struktur położonych dogrzbietowo (np. sternotomii pośrodkowej) wymaga od chirurga nacięcia, zszycia lub/i podwiązania struktur położonych głęboko wewnątrz klatki piersiowej. W takich sytuacjach przydatna okazuje się umiejętność ręcznego zakładania węzłów i jest ona podstawową czynnością, którą każdy kardiochirurg powinien opanować. Powodzenie zabiegów kardiochirurgicznych zależy w bardzo dużym stopniu od prawidłowego założenia i zawiązania węzłów. Ręczne zakładanie węzłów jest szybsze i umożliwia tworzenie ściślejszych i mocniejszych węzłów niż zakładanie ich przy użyciu narzędzi. Szwy z cienkich nici stosowanych przy zabiegach kardiochirurgicznych najlepiej wiąże się przy zastosowaniu wiązania jedną ręką. Ścisłe i bezpieczne węzły uzyskuje się, zakładając dwa lub trzy powtórzenia, zanim zakończy się węzeł prosty.
Szycie elementów układów sercowo-naczyniowego wymaga precyzyjnych umiejętności oraz biegłości w posługiwaniu się narzędziami chirurgicznymi, co pozwala zmniejszyć rozmiary krwawienia. Istotną rolę odgrywa stosowanie cienkich nici zatopionych na igłach atraumatycznych oraz prowadzenie nici zgodnie z jej kształtem – minimalizuje to opory linii jej wkłucia. Trzymanie igłotrzymacza wewnątrz dłoni stanowi umiejętność pozwalającą na szybkie zakładanie szwów, ale nie powinno się stosować tej techniki przy zakładaniu szwów wewnątrz jamy klatki piersiowej. Lepszą kontrolę nad instrumentem uzyskuje się po wprowadzeniu palców w okrągłe uchwyty w narzędziach.
Zamknięcie dopływu krwi
Zamknięcie dopływu krwi stanowi element otwartych zabiegów kardiochirurgicznych, polegający na tymczasowym przerwaniu dopływu krwi żylnej do serca. Zamknięcie dopływu krwi skutkuje zatrzymaniem krążenia krwi, wiąże się zatem z ograniczeniem czasowym w wykonywaniu zabiegu. Idealnie, czas zatrzymanie krążenia krwi u pacjentów z prawidłową temperaturą ciała nie powinien przekraczać 2 min, ale w razie konieczności można go przedłużyć do 4 min. Czas zatrzymania krążenia krwi można zwiększyć do 6 min przy utrzymywaniu łagodnej hipotermii (32-34 stopni Celsjusza). Temperatura niższa niż 32 stopni Celsjusza wiąże się ze zwiększonym ryzykiem migotania komór, dlatego należy unikać takich sytuacji. Zaletę zamknięcia dopływu krwi stanowi fakt, że nie wymaga ona specjalistycznego wyposażenia; ograniczenie czasowe wymusza jednak dokładne zaplanowanie zabiegu oraz szybkie i sprawne jego przeprowadzenie.
W zależności od rodzaju przeprowadzonego zabiegu dokonuje się torakotomii po lewej lub prawej stronie klatki piersiowej lub sternotomii pośrodkowej. Po wykonaniu torakotomii po prawej stronie klatki piersiowej lub sternotomii pośrodkowej zamyka się światło żyły głównej dogłowowej i doogonowej oraz żyły nieparzystej prawej przy użyciu klem naczyniowych lub opaski uciskowej Rumel. Opaskę uciskową Rumel wykonuje się przez przełożenie taśmy pępowinowej wokół naczynia, a następnie przewleczenie jej przez gumowy wężyk o długości około 2,5-7,5 cm. Po zawiązaniu taśmy pępowinowej w sposób pozwalający na zamknięcie światła naczynia na wężyk zakłada się klemy, aby dodatkowo utrzymać opaskę w danym położeniu. Należy uważać, aby w czasie zakładania klem lub opasek uciskowych nie uszkodzić nerwów przeponowych. Po wykonaniu torakotomii po lewej stronie klatki piersiowej zakłada się oddzielnie opaski uciskowe na żyłę główną dogłowową i żyłę główną doogonową. Następnie, po rozdzieleniu tkanek znajdujących się grzbietowo od przełyku i aorty, zamyka się światło żyły nieparzystej prawej poprzez założenie oddzielnej opaski uciskowej.
Krążenie pozaustrojowe
Krążenie pozaustrojowe polega na przejęciu przez maszynę znajdującą się poza ciałem pacjenta roli dostarczania utlenowanej krwi do organizmu pacjenta, przy jednoczesnym omijaniu serca i płuc. Pozawala to na znaczne wydłużenie czasu trwania otwartych zabiegów kardiochirurgicznych. Dzięki wielu usprawnieniom, m.in.:
stosowanie krążenia pozaustrojowego u psów stało się możliwe. Krążenie pozaustrojowe wykorzystuje się w leczeniu psów z wrodzonymi lub nabytymi wadami serca.
