Co właściciel psa powinien wiedzieć o zerwaniu więzadła krzyżowego kolana oraz o metodzie jego leczenia - TPLO?

    TPLO, czyli Tibial Plateau Leveling Osteotomy, to jedna z najpopularniejszych obecnie metod leczenia zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego kolana.
     Zerwanie więzadła krzyżowego jest najpowszechniejszą przyczyną kulawizny kończyny miednicznej u psów. Przez ostatnie lata w ortopedii weterynaryjnej zostało wypracowanych wiele sposobów postępowania i udoskonalania obecnych metod leczenia tej kontuzji. TPLO jest jedynym zabiegiem, który pozwala zmniejszyć postęp artrozy. Wielu chirurgów weterynaryjnych (Michigan, Monachium) może się pochwalić doskonałymi wynikami; po TPLO niejednokrotnie możliwy był powrót psów nawet do uprawiania sportów.

TPLO, co to jest?

Rys.1. Schemat stawu kolanowego po przeprowadzeniu TPLO.

    Kolano psa jest podobne w swej budowie do kolana człowieka. Połączenia w stawie kolanowym stanowią: kość udowa, piszczel (kość goleni), rzepka i wspierające to wszystko ścięgna i więzadła. Ogromne znaczenia mają tutaj więzadła krzyżowe. Więzadło krzyżowe doczaszkowe (również znane jako więzadło krzyżowe przednie lub ACL u ludzi) jest najczęściej zrywanym więzadłemu u psów. Doprowadza to w rezultacie do kulawizn z powodu bólu i niestabilności połączenia stawowego. Kiedy więzadło jest zrywane, kość udowa ześlizguje się w dół, ukośnie do górnej części piszczeli nazywanej z ang. tibial plateau.
    Przyczyna zerwania więzadła krzyżowego jest nieznana, ale znaczącą rolę mogą w tym przypadku grać: wzajemna konformacja kończyn oraz genetyka. U około jednej trzeciej pacjentów, którzy mają zerwane więzadło krzyżowe, występuje również oderwanie łąkotki po wewnętrznej stronie stawowej (łąkotka przyśrodkowa).
Rys.1. Schemat stawu kolanowego po przeprowadzeniu TPLO.

Anatomia

    Kolano u zwierząt określane jest poprawnie w medycynie jako staw kolanowy. Więzadła "trzymają" staw kolanowy razem. Ich naderwania są spotykane zarówno u psów jak i u kotów. Więzadło krzyżowe doczaszkowe jest jedną z głównych sił stabilizujących staw kolanowy. Służy ono także zapobieganiu przemieszczenia ku przodowi kości piszczelowej (kości goleni) w stosunku do kości udowej, oraz zapobiega wewnętrznej rotacji kości piszczelowej i ogranicza nadmierne nadwyrężanie stawu kolanowego.

Rys.2 Mechanika stawu kolanowego przed i po TPLO.

Dwie łąkotki (przyśrodkowa i boczna) umieszczone wewnątrz w/w połączenia są swego rodzaju półksiężycowatymi amortyzatorami, które służą jak poduszki i stabilizują połączenie stawowe.     Kiedy więzadło krzyżowe jest zrywane, siły wywierają nacisk na staw kolanowy i poprzez mięśnie łydki powodują ześlizgiwanie się kości piszczelowej do przodu, a kości udowej wstecz, z każdym krokiem zwierzęcia. To doprowadza do nadmiernego zużycia chrząstki stawowej. Rysunek obok przedstawia siły działające na kolano przed i po zabiegu. Zielony wózek może nam obrazować staw kolanowy. Jak widać, siły działające na staw kolanowy przed wykonaniem zabiegu są większe gdyż do siły F1 (jedyna siła po prawej stronie rysunku - po TPLO) dołącza się siła F2 powodująca destrukcyjny wpływ na pozostałe więzadła, chrząstki, torebkę stawową, jak i otaczające tkanki.

Fot. 1 i 2 Obraz Rtg kończyny przed i po operacji.

    Ruch do przodu piszczeli powoduje napięcie tkanek otaczających staw kolanowy, co z kolei prowadzi do znacznego bólu. Kiedy kość udowa zostaje przemieszczona w dół w stosunku do nachylenia nasady bliższej kości piszczelowej, wskakuje ona na tylną część łąkotki i doprowadza do bolesnego oderwania tej chrząstki. Przesunięcie piszczeli ku przodowi jest neutralizowane poprzez zabieg TPLO i w ten sposób niestabilność połączenia jest eliminowana.

 

Objawy kliniczne

    Zerwanie więzadła występuje w większości u psów w średnim wieku lub starszych, jakkolwiek młode psy mogą również być dotknięte tym urazem. Rasy, u których obserwuje się tą zmianę częściej niż u innych to: labrador retriever, rottweiler, akita, border collie, husky, owczarek niemiecki i mastiff. U wielu małych ras również pojawiają się zerwania w/w wiązadła. Wspólnymi symptomami dla urazów więzadła krzyżowego doczaszkowego są:
• sztywność kończyn po odpoczynku;
• zmienność stopnia kontuzji;
• brak obciążania kończyny (oszczędzanie jej);
• jeżeli łąkotka jest uszkodzona, czasami słyszalne jest charakterystyczne klikanie (krepitacja) w stawie kolanowym podczas spacerów lub gdy staw kolanowy jest wygięty;

Diagnoza

Badanie lekarskie często ujawnia:
• kulawiznę kończyny;
• niestabilność kolana (nazwanego ruchem szufladowym);
• opuchliznę stawu kolanowego.

Rys. 3 i 4 Schematyczne przedstawienie istoty zabiegu TPLO

     Za pomocą badania RTG można dostrzec oznaki obrzęku stawu kolanowego, artrozy, a w niektórych przypadkach przemieszczenie w dół kości udowej względem piszczeli. Około jednej trzeciej psów dotkniętych tą kontuzją zrywa wiązadło krzyżowe w przeciwległej kończynie rok lub dwa lata po jej wystąpieniu. U niektórych psów rozpoznaje się zerwanie więzadła krzyżowego przeciwległego już w czasie diagnozy wstępnej. Dlatego też drugi staw kolanowy powinien być zawsze ostrożnie i dokładnie oceniany podczas pierwszej wizyty u lekarza, aby wykluczyć jego kontuzję. Niektóre psy mają artrozę stawu kolanowego jeszcze przed zerwaniem więzadła krzyżowego - to rzuca się w oczy podczas badania lekarskiego; jednak wczesne zmiany, takie jak umiarkowanego stopnia opuchlizny stawowe, mogą zostać wykryte dopiero za pomocą badania RTG.


     W/w badanie może ukazać subtelne zmiany chorobowe więzadła, które nie muszą być oczywiste podczas badania lekarskiego.
    Rysunki obrazują ogólną zasadę wykonania TPLO, jak również różnice w stawach kolanowych przed i po wykonaniu zabiegu. Na zdjęciu rentgenowskim widzimy zoperowaną kończynę wraz z implantem. Rysunki poniżej ukazują sytuację w momencie zerwania więzadła doczaszkowego jak i ideę zabiegu TPLO.

Leczenie

Rys.5 Schemat TPLO.

     Pierwsza część leczenia chirurgicznego obejmuje usunięcie zerwanych końców więzadła krzyżowego i badanie przyśrodkowych oraz bocznych łąkotek. Jeżeli zostało stwierdzone zerwanie przynajmniej jednej z dwóch łąkotek, zniszczona część łąkotki jest usuwana. Jeżeli zostało odnotowane częściowe zerwanie wiązadła krzyżowego lub więzadło jest nietknięte, rokuje to bardzo dobrze dla zabiegu TPLO.

     Na szczycie kości piszczelowej jest robione zakrzywione cięcie i kość jest obracana tak, aby zrównać poziom nachylenia nasady bliższej piszczeli. Aby utrzymać część wyciętej kości piszczeli na miejscu, wykorzystuje się płytę i sześć śrub. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo dużym psem, potrzebna jest większa płyta i osiem śrub wkręcanych typowo do kości. Tak zoperowana kość ulega wyleczeniu w przeciągu 6 do 8 tygodni.

   

Fotografie poniżej ukazują wskrócie poszczególne etapy zabiegu.

• Należy podawać przypisane przez lekarza, który wykonywał zabieg, leki przeciwbólowe i zmniejszające obrzęk w stawie kolanowym (niesteroidowe leki przeciwzapalne - NSAID).
• Należy codziennie sprawdzać (poprzez nacięcie opatrunku) ranę w poszukiwaniu oznak możliwej infekcji, którymi mogą być: spora opuchlizna, ból, wysięk zapalny i czerwone zabarwienie kończyny.
• Zimny kompres powinien być stosowany na staw kolanowy trzy razy dziennie przez 20 minut, by zmniejszyć opuchliznę.
• Poczynając od trzeciego dnia po zabiegu, powinien być stosowany ciepły kompres przed przystąpieniem do ćwiczeń ruchowych.
• Jako zakończenie każdych ćwiczeń ruchowych powinien być stosowany zimny kompres na około 5 minut.

    Taka terapia domowa (rehabilitacja) powinna być kontynuowana, dopóki zwierzę nie będzie w pełni prawidłowo poruszać kończyną i ją obciążać. Wizyta kontrolna u lekarza powinna mieć miejsce w około dwa tygodnie po zabiegu.
    Prześwietlenie rentgenowskie (RTG) stawu kolanowego musi być wykonane 2 miesiące po operacji, aby sprawdzić proces leczenia kości. Od 2. miesiąca po zabiegu, gdy tylko kość będzie zdrowa, można zacząć wyprowadzać psa na smyczy na 10-15 minutowe spacery trzy razy dziennie. Długość spacerów powinna być stopniowo zwiększana przez następne 2 miesiące. Po czterech miesiącach ograniczenia w ćwiczeniach powinny być zmniejszane aż do odzyskania całkowitej mobilności zwierzęcia. Natomiast pełna eksploatacja i ruch zwierząt nie powinien wrócić do stanu sprzed kontuzji, dopóki nie minie sześć miesięcy od zabiegu.

Potencjalne powikłania

• Infekcje: rzadko spotykane, jeżeli technika operacyjna była wykonywana w sterylnych warunkach.
• Słabe gojenie się kości: może wystąpić, jeżeli pies jest nadaktywny (zbyt wiele ruchu) lub otrzymuje lekarstwa takie jak chemioterapia albo sterydy.
• Nadwyrężenie więzadła rzepki; w następstwie zabiegu TPLO wiązadło rzepki jest narażone na zwiększone napięcie i może zostać "przesilone”, jeżeli zwierzę jest nadaktywne podczas fazy leczenia. Odpoczynek i leki przeciwzapalne są używane, by rozwiązać ten problem.
• Złamanie wierzchołka kości piszczelowej; jak wspomniałem, nad wiązadłem rzepki znacznie wzrastają siły wywierające nacisk na kości. Skutkiem tego może być złamanie szczytu piszczeli. Leczy się to wykonując dodatkowy zabieg, już mniej skomplikowany.
• Uszkodzenie implantu: śruby mogą się poluzować, jeżeli ruchliwość zwierzęcia nie jest ograniczana, lub jeżeli zwierzę upadnie. Takie postępowanie może również doprowadzić do katastrofalnego w skutkach złamania górnej części piszczeli.
• Artretyzm: to typowe schorzenie obecne u większości psów, które mają zerwane więzadło krzyżowe doczaszkowe. Artroza może nastąpić z czasem ze skutkiem sztywności w kończynie. Stosowane lekarstwa są stosowane m.in. aby ulżyć tym w/w oznakom klinicznym.
• Zerwanie łąkotki występuje u około 2% psów w następstwie zabiegu TPLO. Wymaga kolejnej interwencji chirurgicznej.

Rokowanie

    Około 90% z psów mających TPLO odzyskuje normalną lub prawie normalną funkcję w kończynie (pełne wyleczenie). Wiele psów pracujących w policji czy biorących udział w polowaniach wraca do pełnej aktywności w "zawodzie". Psy, które były operowane innymi bądź ulepszonymi metodami TPLO, nie wykazywały tak dobrych rezultatów leczenia, jak przy wykorzystaniu tradycyjnego TPLO.


W publikacj iniektóre fotografie wykorzystano z:
- wikimedia.com
- picasaweb.google.com